Orticaria cronica: fare o non fare esami?

INTRODUZIONE

L‘orticaria cronica viene definita per convenzione come la presenza giornaliera o nella maggior parte dei giorni di ponfi o angioedema della durata superiore alle 6 settimane^(1,2). E‘ una malattia spesso sottovalutata perché non pericolosa, tuttavia i pazienti provano una grande sofferenza sia per l‘incessante prurito sia per lo stress psicologico derivato dalle "deformazioni" dell‘aspetto fisico.

L‘orticaria cronica viene tradizionalmente associata a numerosi fattori eziologici. Una delle poche conclusioni certe è che una parte di esse deve essere considerata idiopatica⁽³⁾. Obiettivo di questa review è di cercare di chiarire quali siano le cause associate con l‘orticaria cronica in gruppi di bimbi allo scopo di arrivare a definire un set di indagini che possano essere utili nella gestione del bambino con orticaria cronica.

LA RICERCA BIBLIOGRAFICA

Una ricerca sistematica di articoli riguardanti l‘orticaria cronica nei bambini, pubblicati dal 1966, è stata eseguita nel maggio 2008 sui database EMBASE, PUBMED e COCHRANE LIBRARY utilizzando le seguenti parole chiave: "chronic urticaria", "risk", "cohort studies" .
I criteri per includere i lavori nello studio erano i seguenti: popolazione di età pediatrica (età 0-18 anni) con orticaria di durata superiore alle 6 settimane, in lingua inglese, almeno tre cause di orticaria indagate nella popolazione studiata.
Sono stati esclusi case report e abstract.

I 135 lavori considerati pertinenti alla ricerca sono stati esaminati al fine di individuare quelli adeguati per il nostro studio ed eventuali voci bibliografiche utili per questa revisione. 10 esaminavano le cause di orticaria cronica in gruppi di bambini. Abbiamo reperito il testo di 6 di questi lavori che erano in grado di soddisfare tutti i criteri di inclusione nello studio. Gli articoli furono revisionati separatamente ed in cieco secondo una scheda di valutazione che comprendeva: qualità dell‘evidenza secondo il metodo GRADE^(4,5), disegno dello studio, partecipanti (n°, ambiente di reclutamento, criteri diagnostici, età, paese), test diagnostici, obiettivo, risultati, conclusioni degli Autori, commenti degli Autori e corrispondenze, riferimenti bibliografici significativi). Le loro caratteristiche sono riassunte in Tabella 1.

Harris et al.⁽⁶⁾ hanno eseguito uno studio retrospettivo di bambini visitati presso l‘Allergy Clinic of Children‘s Hospital Medical Center per orticaria cronica della durata superiore alle sei settimane, tra il 1977 e il 1981. Senza chiarire sempre la motivazione in alcuni bambini sono stati eseguiti: conta dei globuli bianchi ed eosinofili, VES, IgG, IgA, IgE, anti-tripsina, ANA, C3, C4, C1 inibitore, funzionalità tiroidea, coltura di cellule Raji, ice cube test, tampone faringeo, Rx torace, ricerca dei parassiti nelle feci.

L‘eziologia venne riconosciuta in 15/94 (15.95%) bambini (Tab. 2). L‘orticaria da freddo confermata dal test con cubetto di ghiaccio era la più frequente (8.51%), seguita dalle infezioni (2.12%): 1 sinusite e 1 epatite. Altre cause erano in 2 casi assunzione di cibo legato alla comparsa di orticaria con skin prick test (SPT) concordanti e positivi e risposta favorevole alla dieta di eliminazione, 1 caso di artrite reumatoide giovanile, 1 di artralgia con ANA positivi e 1 di deficit di CH50. Al follow-up furono seguiti 52 bambini (in media per 24.3 mesi), di questi in 19 (37%) vi fu risoluzione completa dell‘orticaria, in 11 (21%) fu considerata inattiva e 22 (42%) continuarono a presentare orticaria. Nei 15 bambini in cui fu associata una causa, 11 continuavano ad avere sintomi, in 2 la risoluzione delle sinusite dopo antibiotico e dell‘epatite si accompagnava a scomparsa dell‘orticaria, gli ultimi 2 furono seguiti per meno di 1 anno.

Kauppinen et al.⁽⁷⁾ hanno effettuato uno studio retrospettivo di bambini ricoverati presso un ospedale pediatrico (Hospital for Allergic Disease di Helsinki) per orticaria cronica della durata superiore ai 2 mesi, tra il 1976 e il 1980. Furono eseguiti emocromo, esame urine ed esame parassitologico delle feci. In un numero non chiaro di soggetti: SPT, Radio-Allergo-Sorbent test (RAST) per inalanti, prick+prick per frutta e vegetali, challenge orale per additivi. In caso di angioedema venne eseguita la complementemia sierica, in caso di sospetta infezione la coltura per batteri e Rx; test per dermografismo, freddo, caldo, pressione e da sforzo per l‘orticaria fisica. Nel 65% dei casi venne riconosciuta l‘eziologia (Tabella 2).

L‘orticaria fisica (29%) era la più frequente, seguita da un‘elevata frequenza di orticaria da additivi (21%), da allergie alimentari (9%) e da infezioni (7%). Al follow up, in media dopo 3.8 anni, il 50% dei bambini con orticaria cronica era asintomatico. L‘assenza di sintomi ha simile frequenza nelle forme idiopatiche ed in quelle con un fattore eziologico associato. Gli Autori reputano che l‘elevata percentuale di casi in cui fu possibile determinare l‘eziologia dell‘orticaria sia dovuto al fatto che l‘ambiente di reclutamento fosse una clinica altamente specializzata. Tra le varie cause associate, la risoluzione delle parassitosi si accompagnava a scomparsa dell‘orticaria nell‘unico caso trovato, lo stesso accadeva in caso di infezione, per le altre cause i dati riportati non sono chiari.

Volonakis et al.⁽⁸⁾ osservarono 226 bambini di età inferiore ai 14 anni ricoverati o ambulatoriali presso il St. Sophia Children‘s Hospital di Atene, tra il 1985 e il 1989. A tutti i bambini venne eseguito uno screening iniziale con anamnesi, esame obiettivo, VES, emocromo, esame citochimico delle urine. Successivamente, a discrezione del medico, principalmente in base al sospetto clinico, si sottoposero i bambini a test in vivo (SPT, dermografismo, ice-cube test, test dell‘acqua calda, prova da sforzo), esami di laboratorio (IgE totali e specifiche, complemento, PCR, ANA, T3, T4, TSH, agglutinine fredde, esame parassitologico delle feci, tampone faringeo, Rx seni paranasali e torace, HbsAg, transaminasi), dieta di eliminazione, test di provocazione orale in doppio cieco per alimenti ed additivi. Nessun partecipante venne perso. I risultati ottenuti sono riportati in Tabella 2. Volonakis(8) concluse che l‘orticaria fisica, infettiva e da additivi alimentari/farmaci rappresentano le eziologie più comuni nei bambini, che nella maggior parte dei casi (76%) la causa dell‘orticaria cronica rimane sconosciuta. La terapia causale portò a risoluzione dell‘orticaria nelle forme da streptococco e parassitarie, così come l‘allontanamento dalla stagione pollinica.

Brunetti et al.⁽⁹⁾ reclutarono 93 bambini, afferenti per orticaria cronica nella Clinica Immuno- Allergologica Pediatrica di Bari tra il 2000 e il 2002. Vennero eseguiti anamnesi, esame obiettivo, emocromo con formula, IgG, IgE totali, IgA, IgM, VES, test di funzionalità epatica, Ab antistreptolisina, complementemia, TSH, Ab antinucleo, Ab antiDNA, Ab anti cellule parietali, autoanticorpi tiroidei, titoli anticorpali per HBV, HCV, EBV, TORCH, urea test per H. pylori, esame urine e urinocultura, parassiti nelle feci, tampone faringeo e vulvare per SBEA e S. Aureus, Rx seni paranasali e torace, SPT per inalanti ed alimenti, ice cube test, dermografismo. In un secondo momento ad una parte di bambini fu eseguito l‘autologous serum skin test (ASST) e a 52 il serum induced basophil istamine release (HR test) per individuare un‘eventuale eziologia autoimmune.

Questi test permisero di diminuire il numero dei bambini con orticaria idiopatica. I risultati ottenuti sono indicati in Tabella 3. L‘esecuzione dei test ASST e HR riduce la percentuale di diagnosi di orticaria idiopatica a circa il 25%. L‘ASST ha una sensibilità ed una specificità rispettivamente del 78% e del 85%, un valore predittivo positivo del 74% e negativo del 88%, vi è una concordanza tra ASST e HR test nel 83%. Pertanto l‘ASST, test economico e di facile esecuzione, può essere utilizzato perché predittivo di orticaria autoimmune anche in assenza dell‘HR test. Gli Autori sottolineano come gli autoanticorpi siano riscontrabili anche in bambini con cause note di orticaria cronica (fisica, infettiva, allergica) e ciò giustifica il sospetto che essi contribuiscano a determinare e mantenere l‘orticaria.

Sackesen et al.⁽¹⁰⁾ hanno eseguito uno studio osservazionale di bambini di età inferiore ai 19 anni presso la Pediatric Allergy and Asthma Unit del Children Hospital di Ankara, al fine di determinare l‘eziologia dell‘orticaria cronica. A tutti i bambini furono eseguiti anamnesi, esame obiettivo, esami ematici (VES, PCR, IgA, IgG, IgM, IgE, emocromo, SGOT, SGPT), sierologie per EBV, CMV, H. Simplex, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Pylori, HAV, HBV, HCV, complementemia, TAS, Clamidia, esame parassitologico delle feci, tampone faringeo, esame urine ed urinocoltura. Inoltre, in bambini con sospetta allergia furono eseguiti SPT per alimenti ed inalanti e challenge per l‘alimento; test per orticaria fisica in caso di sospetto clinico; colture batteriche e sierologia per vari virus in caso di sospetta eziologia infettiva; ANA, antiDNA, autoanticorpi tiroidei. L‘eziologia più frequente era idiopatica (47%), seguita da cause fisiche (Tab. 2), in accordo con gli studi di Volonakis(8) e Kauppinen⁽⁷⁾. Al terzo posto sono le infezioni (35%). Tre pazienti avevano infezione da H pilori, 1 IVU, 1 C. pneumoniae, 1 EBV. La diagnosi era confermata solo in un soggetto tra i 4 con sierologia positiva per H. Pilori, dove viene eseguita la biopsia e gli Autori riportano che l‘orticaria scompare in seguito a terapia specifica. Nel caso dell‘infezione delle vie urinarie specificano che con la terapia antibiotica scompare l‘orticaria. E‘ da notare che non vi era differenza nella positività dei test culturali e sierologici per agenti infettivi, tra coloro che avevano sintomi infettivi e quelli che non ne presentavano.

Du Toit et al.⁽¹¹⁾ eseguirono uno studio prospettico caso/controllo di bambini di età compresa tra 1,25-19 anni, visitati presso l‘Allergy and Dermatology Clinic of The Red Cross Children‘s Hospital Di Cape Town in un periodo complessivo di 2 anni. Un gruppo controllo includeva bimbi con eczema l‘altro soggetti sani. Viene indicata la metodologia di esecuzione dei test. Furono eseguiti a tutti i bambini anamnesi ed esame obiettivo, ad una parte di bambini emocromo con formula, VES, ice cube test e dermografismo. Sono stati esaminati tutti i bambini per ipersensibilità agli alimenti mediante il dosaggio delle IgE specifiche per albume, merluzzo, soia, grano, latte vaccino e arachidi, e la risposta alla dieta di eliminazione. E‘ stata eseguita la ricerca di A. Lumbricoides nelle feci e con IgE, la frequenza di autoanticorpi tramite l‘ASST test e il Functional Anti-FcP Receptor Assays (FcPR1Q). Tuttavia sono stati persi più del 20% dei partecipanti nell‘esecuzione del dosaggio delle IgE specifiche per A. Lumbricoides e nell‘esecuzione dell‘ASST test, fattore che ne limita il valore.

I risultati ottenuti non mostrano alcuna differenza statisticamente significativa nella conta dei basofili, degli eosinofili e della VES in confronto ai controlli sani. Furono trovati CAPRAST positivi in 20/77 bambini con orticaria cronica rispetto a 31/38 con dermatite atopica (p < 0.001). In nessun bambino con orticaria cronica i valori di IgE specifiche hanno ecceduto il 95% del valore predittivo positivo precedentemente stabilito, al contrario che nei bambini con dermatite atopica. La dieta di eliminazione nei bambini sospettati di allergia alimentare non ha dato alcun miglioramento della sintomatologia né una riduzione della terapia con antistaminici. L‘esame microscopico delle feci è risultato positivo per A. Lumbricoides in 1/39 (3%) dei bambini con orticaria cronica e in nessun bambino con dermatite atopica (p < 0.005) (Tab. 2). IgE specifiche per A. Lumbricoides > di 0.35 kU/L in 21/72 (29%) bambini con orticaria cronica ed in 25/38 (6%) con dermatite atopica, eosinofilia simile nei due gruppi.

Molti bambini avevano eseguito un trattamento antielmintico prima di essere valutati. FcPR1Q test risultarono positivi in 37/78 (47%) bambini con orticaria cronica, in nessuno con dermatite atopica. ASST test fu positivo in 18/44 (41%) dei bambini con orticaria cronica, senza alcuna correlazione tra ASST positivo e remissione clinica o con FcPR1Q positivo. Non venne trovata alcuna correlazione tra FcPR1Q positivo e sensibilizzazione agli alimenti o IgE specifiche positive per A. Lumbricoides. Nessuna differenza tra maschi e femmine nella positività di FcPR1 e ASST. L‘FcPR1Q non correlava positivamente con ASST positivo (a differenza di quanto riportato da Brunetti et al.(9).

Gli Autori giustificano la mancata correlazione tra FcPR1Q e ASST dal fatto che questi ultimi sono stati eseguiti solo in 44 bambini. Sottolineano come l‘uguale distribuzione nei due sessi di FceR1Q positivo dimostri la presenza di bias per i maschi negli studi pediatrici precedentemente condotti e per le femmine negli studi con adulti. A differenza di quanto dimostrato negli studi con adulti non è stato riscontrato un minor numero di basofili circolanti in bambini con orticaria cronica. Non sono stati individuati fattori predittivi per la remissione dei sintomi.

QUALITA‘ DEGLI STUDI

Dal punto di vista metodologico gli studi sono stati valutati secondo il metodo GRADE ed unanimemente giudicati di scarsa qualità. Sono tutti studi in aperto e, ad eccezione di uno(11), non controllati. I bambini reclutati rappresentano una popolazione di pazienti selezionata perché arruolati in cliniche specializzate.

Riguardo ai test diagnostici utilizzati, i limiti di riferimento per i valori normali non vengono riportati e, ad eccezione di Du Toit⁽¹¹⁾ e di Brunetti⁽⁹⁾ per l‘ASST e per l‘HR test, non vengono descritte le modalità di esecuzione dei test diagnostici; i test non sono quindi riproducibili.
Nella maggior parte degli studi, gli esami diagnostici vengono eseguiti non all‘intera coorte ma ad una parte della popolazione iniziale perché scelta sulla base dell‘anamnesi e dell‘esame obiettivo o semplicemente a causa di perdite al follow up. In molti casi le perdite dei pazienti arruolati sono elevate: Harris⁽⁶) perde il 44% dei bambini al follow-up ed un numero elevato di bambini nell‘esecuzione dei vari test diagnostici (Tab. 2), Kauppinen(7) il 19% dei bambini arruolati al follow up, Brunetti⁽⁹⁾ il 44% nell‘esecuzione dell‘HR-urticaria test, Du Toit(11) il 51% nell‘esecuzione delle IgE specifiche ed il 45% nell‘esecuzione dell‘ASST, Sackesen⁽⁹⁾ il 51% nell‘esecuzione dei prick test e dei test per la diagnosi di orticaria fisica.
Un altro limite è rappresentato dal fatto che in molti casi, gli studi non riportano se la diagnosi eziologica era confermata dalla scomparsa dei sintomi nel momento in cui si interveniva con l‘allontanamento della causa, ad eccezione di Harris⁽⁶⁾ per 1 caso di sinusite, di Kauppinen⁽⁷⁾ e Volonakis⁽⁸⁾ per i parassiti e le infezioni e per i pollini. Infine, occorre sottolineare che alcuni test, come ad esempio la ricerca dell‘autoimmunità per celiachia, non sono presi in considerazione negli studi selezionati. Questo rende meno chiara l‘interpretazione degli studi stessi.

CAUSE DI ORTICARIA CRONICA

La scarsa qualità degli studi individuati insieme alla mancata verifica delle diagnosi, escludono la possibilità di stabilire con certezza quale siano le principali cause di orticaria cronica in età pediatrica. Tuttavia, gli studi inclusi in questa revisione permettono di indicare che la forma idiopatica è la più frequente (dal 29%(9) al 84%⁽⁶⁾). Inoltre l‘orticaria cronica si associa con quattro cause principali nei bambini.

Fisica

La forma fisica è la seconda più frequente causa. I test diagnostici (ice cube test, dermografismo, ecc), laddove eseguiti, rappresentano i test di riferimento e la diagnosi non necessita di altre conferme. Ad eccezione di Harris⁽⁶⁾ e Volonakis⁽⁸⁾ che riscontrano cause fisiche nel 8.51% e nel 6.2% dei soggetti studiati rispettivamente, gli altri studi(7,9,10) riportano percentuali superiori al 25%.

Infezioni

La presenza di infezioni associate all‘orticaria cronica è variamente frequente, 35%⁽¹⁰⁾, 21%⁽⁹⁾, 2.8%(11), 2.1%(6). La scomparsa dell‘orticaria in seguito al trattamento dell‘infezione è invece riportata anedotticamente da Sackesen(10) in un paziente con infezione da H. pilori, ed in 1 con infezioni delle vie urinarie. Inoltre Volonakis(8) riscontra 3 casi di infezione streptococcica e 7 parassitosi e Kauppinen⁽⁷⁾ 4 infezioni imprecisate e 1 parassitosi e nella discussione accenna al fatto che in quei pazienti in cui l‘infezione è stata trattata in modo appropriato, si è osservata la scomparsa dell‘orticaria. Harris(6) riporta la risoluzione dell‘orticaria nei due casi di bambini con infezione, in 1 caso dopo antibioticoterapia della sinusite, nell‘altro dopo risoluzione dell‘epatite.
Negli studi di Brunetti ⁽⁹⁾ e Du Toit ⁽¹¹⁾ la diagnosi non viene confermata.

Allergia

Per quanto riguarda il rapporto con l‘allergia alimentare, lo studio di Du Toit⁽¹¹⁾ mostra che i bambini con orticaria e sensibilizzazione ad allergeni alimentari posti in dieta di eliminazione, in presenza o meno di IgE specifiche positive, in nessun caso presentavano scomparsa dell‘orticaria né una riduzione nel dosaggio degli antistaminici somministrati per controllare i sintomi. In altre parole, la semplice individuazione di una sensibilizzazione allergica non implica un rapporto causale bambini affetti da orticaria cronica. Harris et al.⁽⁶⁾ hanno riscontrato orticaria da allergia alimentare in due bambini, confermata dalla positività dei prick test e dalla risposta positiva alla dieta di eliminazione. Volonakis et al.⁽⁸⁾ mediante l‘esecuzione del Test di Provocazione Orale ha confermato la diagnosi di allergia alimentare nel 3.4 % dei casi, ma solo in 21 bambini fu eseguito l‘iter diagnostico completo. Altri studi, come quello di Sackesen⁽¹⁰⁾ e Kauppinen⁽⁷⁾, hanno riscontrato una percentuale di sensibilizzazione agli alimenti intorno al 10% ma la diagnosi non è stata confermata né con una dieta di eliminazione nè con il Test di Provocazione Orale.

Prendendo in considerazione i soli dati degli studi di Du Toit⁽¹¹⁾ e Volonakis⁽⁸⁾, i cui risultati vengono correttamente confermati, è possibile concludere che l‘allergia alimentare non è una causa di orticaria cronica nel bambino o lo è in una piccola percentuale di casi (2.6%), pertanto non c‘è indicazione all‘esecuzione routinaria delle prove allergometriche né alla prescrizione della dieta di eliminazione di cui ne deve essere constatata la reale efficacia verificandone il risultato con l‘esecuzione del Challenge. L‘associazione dell‘orticaria cronica con intolleranza ad additivi è stata confermata tramite challenge (21%⁽⁷⁾ e 2.6%⁽⁸⁾). Non è però chiaro se l‘eliminazione dell‘additivo porta ad una risoluzione dell‘orticaria cronica. Per quanto concerne l‘allergia ad inalanti solo Volonakis⁽⁸⁾ riporta una risoluzione dell‘orticaria con l‘allontanamento dell‘allergene pollinico.

Harris⁽⁶⁾ non riporta alcun caso di orticaria da allergia ad inalanti, nonostante una cutipositività per aeroallergeni in 17/34 bambini. Negli studi esaminati ^{(7,8,9,10,11)} l‘intolleranza ai farmaci è stabilita sulla base dell‘anamnesi. Solo Volonakis⁽⁸⁾ indica i farmaci in causa: in 3 casi la penicillina, ed in 1 il fenobarbital.

Autoimmunità

Gli studi considerati ^{(6,7,8,9,10,11)} non mostrano un rapporto tra orticaria e autoimmunità tiroidea. Riguardo alle malattie connettivali solo Harris(6) riconduce l‘orticaria alla presenza in 1 bambino di artrite reumatoide giovanile, ed in 1 di artralgia e ANA positivi. La forma autoimmune legata alla presenza di IgG rivolti verso le IgE o al loro recettore mastocitario, sembra associarsi frequentemente all‘orticaria cronica anche in età pediatrica. Du Toit et al.⁽¹¹⁾ hanno individuato una differenza statisticamente rilevante tra il gruppo in studio rispetto al gruppo di controllo nella ricerca del FcTR1.

Il test è risultato positivo nel 47% dei pazienti con orticaria cronica ed in nessuno dei soggetti con dermatite atopica. In letteratura è riportata una buona correlazione tra il dosaggio del FcTR1 e l‘esecuzione dell‘ASST. Il vantaggio è nella semplice esecuzione dell‘ASST e nel basso costo inoltre, come riportato da Brunetti et al.⁽⁹⁾, il test è dotato di una discreta sensibilità (78%) e di una buona specificità (88%). In contrasto con quanto segnalato in letteratura, Du Toit et al.⁽¹¹⁾ non hanno riscontrato alcuna correlazione tra la positività del FcTR1 e dell‘ASST, si tratta però di un risultato affetto da una perdita elevata (45%) di soggetti all‘esecuzione dell‘ASST. Questi risultati incoraggerebbero l‘esecuzione del test per autoanticorpi in tutti i bambini con orticaria cronica ma non è chiaro se per questi pazienti sia disponibile un trattamento più efficace rispetto a quello riservato ai pazienti con una forma idiopatica.

PRATICA CLINICA E RICERCA

Sono necessari studi che includano popolazioni non selezionate, abbastanza ampie per poter rispondere alla domanda su quali siano le cause di orticaria cronica nel bambino e quindi quali esami richiedere. Questi studi dovrebbero indagare tutte le possibili cause e la risposta all‘allontanamento del fattore scatenante in causa. Per il momento, sulla base dei dati reperiti, possiamo dire che un‘anamnesi ben condotta insieme all‘esame obiettivo dovrebbero guidare la scelta di esami diagnostici mirati. In uno studio del 2008 di Thomas⁽¹²⁾ bambini con orticaria cronica sono stati divisi in base ai dati anamnestici in chi non necessitava di eseguire alcun test diagnostico, in chi doveva eseguire i test allergometrici (prick test o dosaggio delle IgE specifiche) ed in chi doveva eseguire un maggior numero di test tra quelli definiti "additional investigations" (esame urine, emocromo, VES, transaminasi, screening per la celiachia, funzionalità tiroidea, autoanticorpi anti tiroide, test per orticaria fisica, dieta di eliminazione e challenge, ANA, biopsia cutanea, complementemia, crioproteine sieriche, esami di screening per malattie infettive).

Gli "additional investigation" sono risultati positivi solo nel 5.2% dei casi e gli autori concludono che l‘esecuzione di esami diagnostici nei bambini con orticaria cronica è raramente indicata. Gli studi esaminati suggeriscono che nei bambini con orticaria cronica le cause fisiche, allergiche (molto rare) da alimenti o da inalanti andrebbero indagate solo sulla base di un convincente rapporto anamnestico di causa/effetto. Le infezioni associate sono principalmente: infezione delle vie urinarie, sinusite, da H. pilori, streptococco, EBV, C. pneumoniae. Le malattie del connettivo vanno prese in considerazione di fronte ad un quadro clinico suggestivo. Gli studi esaminati non indicano un‘utilità di indagare tra le cause autoimmuni quelle legate alla tiroide. Gli autoanticorpi IgG, che si associano spesso all‘orticaria, potranno entrare nel bagaglio clinico quando si avrà a disposizione una provata terapia di scelta.

BIBLIOGRAFIA

1. Grattan CEH and Humphreys F. Guidelines for evaluation and management of urticaria inadults and children. British Journal of Dermatology 2007;157:1116–23.
2. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, Grattan CEH, Greaves MW, Henz BM, Kapp A,Kozel MMA, Maurer M, Merk HF, Shafer T, Simon D, Vena GA, Wedi B. EAACI/GA2LEN/EDFGuideline: management of urticaria. Allergy 2006: 61: 321–31.
3. Powell RJ, Du Toit GL, Siddique N, Leech SC, Dixon TA, Clark AT, Mirakian R, Walker SM,Huber PAJ, Nasser SM. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angiooedema.Clinical and Experimental Allergy 2007; 37: 631-50.
4. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW, KunzR, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH and for the GRADE Working Group. Grading qualityof evidence and strength of recommendations for diagnostic test and strategies. BMJ 2008; 336:1106-10.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunemann HJand for the GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidenceand strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924-26.
6. Harris A, Twarog FJ, Geha RS. Chronic urticaria in childhood: natural course and etiology.Annals of Allergy 1983; 51: 161- 5.
7. Kauppinen K, Juntunen K, Lanki H. Urticaria in Children. Allergy 1984; 39: 469-72.
8. Volonakis M, Katsarou-Katsari A, Stratigos J. Etiologic factors in childhood chronic urticaria.Annals of Allergy 1992; 69: 61-5.
9. Brunetti L, Francavilla R, Miniello VL, Platzer MH, Rizzi D, Lospalluti ML, Poulsen LK,Armenio L, Skov PS. High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. JAllergy Clin Immunol 2004; 114: 922-7.
10. Sackesen C, Sekerel BE, Orhan FO, Kocabas CN, Tuncer A, Adalioglu G. The Etiology ofdifferent forms of urticaria in childhood. Pediatric Dermatology 2004; 21: 102-8.
11. Du Toit G, Prescott R, Lawrence P, Johar A, Brown G, Weinberg EG, Motala C, Potter PC.Autoantibodies to the high-affinity IgE receptor in children with chronic urticaria. Ann AllergyAsthma Immunol 2006; 96: 341-44.
12. Thomas P, Perkin MR, Rayner N, Cox H, Fox AT, Leech S, Lack G, Du Toit G. Theinvestigation of chronic urticaria in childhood: which investigations are being performed and whichare recommended? Clin Exp Allergy. 2008;38:1061-2.

Tabella 1. Caratteristiche degli studi considerati




Tabella 2. Cause associate all‘orticaria negli studi selezionati