Problematiche adolescenziali: acne, disturbi mestruali e tanto altro ancora

Convegno 2016 Metella Dei , Samantha Berti

Acne e adolescenza: aspetti clinici e terapeutici  

Acne volgare
Definizione
L’acne volgare è una patologia infiammatoria a patogenesi multifattoriale, con polimorfismo clinico, che coinvolge aree della cute ricche di unità pilo-sebacee (volto, regione toracica, dorso).

Epidemiologia
L’incidenza varia a seconda dei lavori pubblicati per un diverso metodo di valutazione clinica e per differenze etniche. L’acne è una malattia molto comune che interessa l’ 80% degli adolescenti e dei giovani adulti di età compresa tra gli 11 ed i 30 anni. Solitamente ha un esordio prepubere.

Clinica
Si riconoscono: lesioni non infiammatorie (comedone aperto, comedone chiuso) e lesioni infiammatorie (papula, pustola, nodulo, cisti). In base alla tipologia delle lesioni elementari e alla gravità del quadro clinico si riconosce una classificazione clinica dell’acne volgare: 1) lieve (Comedonica, Papulo-pustolosa con pochi elementi); 2) moderata (Papulo-pustolosa con numerosi elementi, Nodulare con piccoli noduli); 3) severa (Nodulare grave, Conglobata). Il corretto inquadramento clinico è fondamentale per un appropriato percorso terapeutico.

Terapia
Si distinguono farmaci:

Topici

  • Antibiotici (eritromicina, clindamicina, nadifloxacina, tetraciclina)
  • Agenti antimicrobici (benzoilperossido)
  • Agenti cheratolitici (retinoidi -tretinoina, isotretinoina, adapalene-, acido azelaico)

Sistemici

  • Antibiotici (doxiciclina, limeciclina, minociclina, tetraciclina)
  • Terapia ormonale
  • Isotretinoina


Verranno inoltre discusse le nuove linee guida dell’American Academy of Dermatology.

Particolare attenzione sarà rivolta all’uso sistemico della isotretinoina.

L’isotretinoina è un retinoide sistemico approvato dalla FDA nel 1982 come alternativa alla tradizionale terapia antibiotica, nel trattamento dell’acne nodulo-cistica resistente alle comuni terapie. Presenta effetti collaterali comuni (secchezza di cute e mucose), ma ben gestibili. Essenziale è l’informazione sul farmaco ed il consenso informato (teratogenicità, monitoraggio emato-chimico ed eccezionalmente effetti sulla psiche). Questo farmaco agisce su tutti i fattori patogenetici dell’acne: induce rapida regressione dell’infiammazione, riducendo la probabilità di formazione di cicatrici, migliora la qualità della vita dei pazienti, riduce il rischio di depressione indotta dall’acne. Somministrato alla dose di 0,5 mg/Kg/die determina una riduzione media del 70% delle lesioni nodulari/conglobate.

Infine è importante non sottovalutare l’aspetto cosmetologico nella terapia dell’acne. Infatti l’utilizzo appropriato del cosmetico riduce la comparsa di fenomeni irritativi legati alla terapia farmacologica e favorisce la penetrazione dei principi attivi. Indicazioni cosmetologiche prevedono: corretta detersione, uso di sostanze seboregolatrici, cheratolitiche, antibatteriche e antiinfiammatorie, idratazione, fotoprotezione, camouflage.

Orientiamoci sugli iperandrogenismi in adolescenza

Sono segni di iperandrogenismo in adolescenza l’acne severa, la seborrea, l’irsutismo, cioè la presenza di peluria con caratteristiche del pelo terminale in sedi non sessuali (pube, ascelle) e prevalenti a livello di linea mediana del corpo (regioni pre-auricolari, solco naso-genieno, mento, linea mediana del torace e dell’addome) ma anche radice delle cosce, spalle e regione superiore dei glutei. Più raramente ne è segno l’alopecia a pattern femminile, caratterizzata da una progressiva miniaturizzazione dei capelli partendo dalla zona del vertice della testa. Anche alcuni farmaci (ciclosporina, corticosteroidi ad alte dosi, difenilidantoina, valproato di sodio, insulina a regime intenso) possono stimolare una risposta simil-androgenica. Va ricordato che fattori etnici e genetici, oltre che stimoli endocrini attivi durante la vita intrauterina, influenzano la risposta della cute determinando una variabilità individuale importante.

Alla base di un iperandrogenismo possono essere presenti:

  • una sindrome dell’ovaio policistico o un quadro che evolverà in sindrome dell’ovaio policistico, visto che la diagnosi spesso si pone solo nel tempo ( situazione più frequente)
  • una sindrome adreno-genitale a manifestazione tardiva: soprattutto il deficit di 21 idrossilasi
  • quadri di irsutismo idiopatico, spesso su base familiare
  • una sindrome di Cushing (rara)
  • una neoplasia androgeno-secernente a partenza ovarica o surrenalica (anch’essi quadri rari)

Sul piano anamnestico sono di aiuto i seguenti indicatori:

  • Familiarità per irsutismo, ovaio policistico, diabete tipo 2 ed obesità
  • Consanguineità dei genitori
  • Peso alla nascita e crescita nei primi anni di vita
  • Tempo di comparsa del pubarca
  • Età del menarca
  • Ritmo mestruale
  • Tipo di attività fisica ed uso di eventuali integratori
  • Trattamenti farmacologici in corso o pregressi
  • Velocità di comparsa e progressione dell’irsutismo e degli altri segni
  • Incremento ponderale negli ultimi anni

Alcuni di questi elementi, soprattutto quelli correlati alla crescita staturo-ponderale sono già noti al pediatra.

Relativamente all’obiettività clinica è importante definire:

  • l’entità delle manifestazioni cliniche
  • la presenza di acantosis nigricans (areee papillari pigmentate soprattutto nelle pliche cutanee)
  • la circonferenza vita o il rapporto vita-fianchi

Se si ritiene utile fare un dosaggio per studiare il profilo androgenico, il prelievo va mirato in fase follicolare precoce di una mestruazione spontanea o indotta. Una valutazione mirata può comprendere il dosaggio di Testosterone totale, della Sex Hormone Binding Globulin, dell’Androstenedione, del 17OHprogesterone ( che, se elevato, è indicativo di deficit di 21 idrossilasi) uniti eventualmente al cortisolo (in presenza di sospetto diagnostico di ipercortisolismo).

Poiché l’iperandrogenismo di fatto sia sul piano della patogenesi che delle ripercussioni spesso si associa al rischio di alterazioni metaboliche, può essere utile associare valutazione del profilo lipidico, della glicemia e dell’insulinemia basale (che consentono con alcune formule di stimare l’insulinoresistenza periferica).

Lo studio ecografico nelle ragazze nei primi anni post- menarca invece difficilmente ha una ricaduta diagnostica significativa, sia perché la valutazione transaddominale non sempre offre una visualizzazione chiara, sia perché è frequente la presenza, in questa fascia di età, di ovaie di volume e contenuto follicolare aumentato che nel tempo evolvono in situazioni di assoluta normalità funzionale.

Non va trascurato l’impatto che i segni dell’iperandrogenismo hanno sulla stima di sé e sulle capacità relazionali della ragazza; ciò motiva comunque una presa in carico terapeutica della situazione per evitare conseguenze depressive importanti.

Le linee di trattamento prevedono alcune regole di stile di vita (attività fisica regolare, un minimo orientamento alimentare) e l’associazione di terapie estetiche ed endocrine, che vanno calibrate sull’età e sulle caratteristiche mestruali e metaboliche della ragazza. Non necessariamente la risposta è un contraccettivo ormonale, se questo non è richiesto; si possono anche modulare associazioni con preparati ad attività antiandrogenica ed estrogeni, talvolta uniti ad integratori che sensibilizzano all’azione dell’insulina, quali gli inositoli. Tutte le terapie però richiedono costanza e tempi lunghi prima di dare effetti importanti sul piano estetico.