Caccia all'errore nella gestione di un attacco acuto di asma

Convegno 2017 Diego Peroni

Sintesi delle principali raccomandazioni per il Pediatra di Famiglia delle Linee Guida sulla gestione dell’attacco acuto d’asma.

Dal sito www.SICuPP.org

Commento a cura di GIOVANNI CERIMONIALE

Queste Linee Guida sono rivolte ai bambini di età superiore ai 2 anni. Sono esclusi i bambini con immunodeficienza congenita o acquisita, con cardiopatie emodinamicamente significative, con preesistente malattia polmonare cronica.

Come valutare la gravità dell’attacco acuto di asma?

Raccomandazioni 2008

I sintomi clinici si correlano poco con la gravità dell’ostruzione, pertanto è necessario integrarli con valutazioni oggettive: la SaO2 (%) in aria, il PEF o il FEV1. (Raccomandazione di grado B livello di prova I-II)

Raccomandazioni 2016

Per definire con precisione la gravità dell’attacco d’asma si potrebbe integrare il quadro clinico con rilevazioni oggettive quali la saturazione di ossigeno del sangue (SaO2) in aria, il picco di flusso espiratorio (PEF) o il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) quando possibile, ed eventualmente, nei casi gravi, la pressione parziale di CO2 nel sangue (PaCO2). Raccomandazione Positiva Debole

Commenti

Prima di iniziare il trattamento è importante eseguire una valutazione della gravità dei sintomi e dei segni clinici:

frequenza cardiaca
frequenza respiratoria a grado di dispnea (non riesce ad alimentarsi)
uso dei muscoli accessori della respirazione
gravità di broncospasmo idibile
grado di agitazione e livello di coscienza

È necessaria l’integrazione con la SaO2 e con la spirometria (nei bambini collaboranti). Nella realtà ambulatoriale del Pediatra di Famiglia certamente la saturimetria è la valutazione di più semplice utilizzo.

NESSUNA VARIAZIONE

Quale è il farmaco di prima scelta nel trattamento nell’attacco d’asma lieve?

Raccomandazioni 2008

I beta2-agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria (Salbutamolo) rappresentano il trattamento di prima scelta in caso di asma acuto. (Raccomandazione di grado A, livello di prova I).

Raccomandazioni 2016

Il salbutamolo è il farmaco beta2 agonista di riferimento per il trattamento dell’attacco acuto di asma. In caso di attacco grave, si deve utilizzare la somministrazione in dosi frequenti, fino a 3 cicli ogni 20-30 minuti nella prima ora, mentre dosi più distanziate sono sufficienti nelle forme lievi.

Raccomandazione Positiva Forte

Commenti

Il Salbutamolo potrà essere somministrato anche ogni 20 min. fino ad un massimo di n. 3 dosi. La prosecuzione del trattamento sarà condizionata dalla risposta.

NESSUNA VARIAZIONE

Quale è il dispositivo ottimale per erogare i beta2 nelle crisi asmatiche lievi e moderate?

Raccomandazioni 2008

Il dispositivo ottimale per erogare i beta2-agonisti è rappresentato dal MDI (Metered Dose Inhalers) con il distanziatore, in alternativa può essere utilizzato l’apparecchio nebulizzatore (Raccomandazione di grado A, livello di prova I)

Raccomandazioni 2016

Il MDI (Metered Dose Inhaler) con il distanziatore deve essere utilizzato per erogare i beta2 agonisti nelle crisi asmatiche lievi e moderate. Raccomandazione Positiva Forte

Commenti

La scelta del dispositivo deve essere fatta anche sulla base dei seguenti fattori:

Quadro clinico e caratteristiche del paziente
La capacità di utilizzare correttamente l'inalatore
L'esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore

Quando non è possibile erogare il salbutamolo con il distanziatore, si utilizza la nebulizzazione alla dose 2.5 mg fino a 5 mg, che nelle forma di maggiore gravità può essere ripetuta ogni 20-30’ nella prima ora, poi con frequenza variabile a seconda della risposta clinica.

Qual è il trattamento farmacologico dell’attacco moderato o grave?

Raccomandazioni 2008

Nei casi di asma moderato o grave, si deve prendere in considerazione l’aggiunta di Ipratropium Bromuro, in somministrazioni multiple, alla terapia con beta2-agonisti per via inalatoria (Raccomandazione di grado A, livello di prova I).

I corticosteroidi sistemici CSS devono essere somministrati precocemente nel trattamento dell’accesso asmatico acuto moderato o grave (Raccomandazione di grado A, livello di prova I).

Raccomandazioni 2016

In caso di attacco acuto d’asma moderato o grave, deve essere aggiunto ipratropium bromuro in multiple somministrazioni alla terapia con beta2-agonisti per via inalatoria. Raccomandazione Positiva Forte

I corticosteroidi sistemici (CSS), preferibilmente per via orale per 3-5 giorni, devono essere utilizzati nell’attacco acuto d’asma moderato-grave per ridurre la frequenza dei ricoveri e prevenire la ricaduta dei sintomi dopo la presentazione iniziale. La via endovenosa deve essere riservata a casi selezionati e gravi di bambini che non sono in grado di assumere farmaci per via orale. Raccomandazione Positiva Forte

Commenti

In caso di attacco moderato la necessità del ricovero sarà stabilità in base alla risposta al trattamento. In caso di attacco grave dovrà essere predisposto il ricovero urgente. La somministrazione dei farmaci dovrà essere continuata con le modalità previste fino al ricovero

NESSUNA VARIAZIONE

Si può usare i corticosteroidi per via inalatoria (CSI) in aggiunta o alternativa ai costicosteroidi sistemici (CSS)?

Raccomandazioni 2008

La via di somministrazione preferita è quella orale, perché altrettanto efficace della via endovenosa, meno invasiva e costosa (Raccomandazionedi grado A, lo di prova I).

Non è consigliato l’utilizzo dei corticosteroidi inalatori (CSI) in alternativa o in aggiunta agli steroidi orali in corso di attacco acuto d’asma. (Raccomandazione C, livello di prova II).

Raccomandazioni 2016

Non si dovrebbero utilizzare i corticosteroidi per via inalatoria (CSI) in alternativa o in aggiunta agli steroidi sistemici (CSS) in corso di attacco acuto d’asma. Durante un attacco acuto d’asma non si dovrebbe aumentare la dose di CSI nei bambini già in trattamento di fondo con tali farmaci, che dovranno essere assunti alle dosi abituali. Raccomandazione Negativa Debole

Commenti

I corticosteroidi sistemici CSS devono essere somministrati precocemente nel trattamento dell’accesso asmatico acuto moderato e grave. La somministrazione dei corticosteroidi per via inalatoria non è raccomandata ma è buona pratica continuare ad utilizzarli alle dosi abituali nei bambini che già sono in cura con tali farmaci.

NESSUNA VARIAZIONE

Quali dispositivi si devono utilizzare per inalazione nell’asma acuto del bambino

Raccomandazioni 2008

Non è stato formulato un quesito specifico per questo tema.

Raccomandazioni 2016

Gli MDI con distanziatore con maschera facciale o con boccaglio si devono utilizzare per l’erogazione dei farmaci nell’attacco acuto d’asma, considerando la maggiore rapidità di azione rispetto ai nebulizzatori e i minori effetti collaterali . I bambini con SaO2 < 92 % devono ricevere frequenti dosi di broncodilatatori nebulizzato con ossigeno. Raccomandazione Positiva Forte

Commenti

Nella scelta del dispositivo per inalazione da utilizzare nell’asma acuto, è importante considerare oltre a efficacia, costo, sicurezza dell’apparecchio, anche l’età, le preferenze e le capacità del paziente ad utilizzare correttamente il dispositivo. L’uso di dispositivi per l’inalazione di polveri secche presenta alcune criticità che lo rendono poco adatto nel trattamento della crisi di asma in quanto, attivati dal flusso inspiratorio, possono presentare potenziali problemi di inalazione per flussi.

Quale è il dispositivo ottimale per erogare i beta2 nelle crisi asmatiche lievi e moderate?

Raccomandazioni 2008

Non è stato formulato un quesito specifico per questo tema

Raccomandazioni 2016

Gli antileucotrienici in aggiunta alla terapia standard non si dovrebbero utilizzare per la scarsità delle evidenze disponibili. Raccomandazione Negativa Debole

Commenti

È consigliabile dare messaggi chiari alle famiglie facendo una precisa distinzione tra i farmaci da utilizzare per il trattamento dell’attaco acuto e quelli per la terapia di fondo.

Si può utilizzare l’Adrenalina per via iniettiva nel trattamento dell’attacco acuto d’asma?

Raccomandazioni 2008

Non è stato formulato un quesito specifico per questo tema

Raccomandazioni 2016

L’adrenalina non si deve utilizzare nel trattamento dell’asma acuto per il suo peggior rapporto costo/beneficio rispetto ai beta2 agonisti. Raccomandazione Negativa Forte

Commenti

L’adrenalina non offre vantaggi rispetto ai beta-2 agonisti nel trattamento dell’asma acuto e comporta un maggiore rischio di eventi avversi particolarmente nei pazienti ipossiemici e il suo impiego va riservato ai soli casi in cui non siano disponibili beta-2 agonisti per via inalatoria o endovenosa.

Indicazioni assolute al ricovero

Raccomandazioni 2008

Insufficienza respiratoria.

Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), dopo il trattamento broncodilatatore.
SaO2 <91% dopo trattamento broncodilatatore.
PEF basale <33% o PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore) dopo somministrazione di broncodilatatore.
Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite).
Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con "asma instabile", con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.

Raccomandazioni 2016

Insufficienza respiratoria.

Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), dopo il trattamento broncodilatatore.
SaO2 <91% dopo trattamento broncodilatatore.
PEF basale <33% o PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore) dopo somministrazione di broncodilatatore.
Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite).
Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con "asma instabile", con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.

Raccomandazione Positiva Forte

Commenti

La decisione di ricoverare dovrebbe essere presa sulla base di una valutazione complessiva e può dipendere anche da fattori diversi dalla gravità, quali la compliance, motivi sociali, possibilità’ di un corretto follow up.

Si dovrà iniziare immediatamente la somministrazione dei farmaci e continuata con le modalità previste fino al ricovero.

NESSUNA VARIAZIONE

Approfondimenti e considerazioni

L’aggiornamento delle Linee Guida è una procedura necessaria. La periodicità di tale aggiornamento deve essere esplicitata nello stesso documento. Nelle Linee Guida del 2008 viene riportato che si sarebbe provveduto ad aggiornarle dopo due anni o prima in caso di pubblicazione di dati che rendano le raccomandazioni obsolete. Risulta evidente il mancato rispetto di tale programmazione. Nell’aggiornamento del 2016 vengono riportate analoghe indicazioni.

Dopo 8 anni non sono emerse, dallo studio della letteratura internazionale, differenze significative rispetto alle precedenti nella gestione dell’attacco acuto di asma.

Commento:

La novità riscontrata nel documento di aggiornamento delle Linee Guida è stata l’utilizzo del metodo GRADE per la valutazione delle evidenze scientifiche che indubbiamente rappresenta il sistema più efficace per l’elaborazione delle raccomandazioni e quello oggi maggiormente utilizzato per la stesura delle Linee Guida. Tuttavia si deve rilevare la mancanza di una precisa formulazione dei quesiti come stabilito dal punto 1 del metodo GRADE:

Nel documento si dichiara che se la ricerca biblografica avesse evidenziato linee guida già esistenti sull’argomento, queste sarebbero state oggetto di una valutazione metodologica ed analisi comparativa delle raccomandazioni contenute e se soddisfacessero dei criteri stabiliti. Tuttavia non viene esplicitato se nella valutazione di tali Linee Guida sia stato utilizzato il metodo AGREE II) che è un sistema di checklist per la valutazione della qualità delle Linee Guida. IN ALLEGATO LG attacco acuto di asma - revisione 2016