La narcolessia: ascoltiamo una storia

Cos’è la narcolessia
La narcolessia è una malattia rara, classificata con il codice RF 0150 del Ministero della Salute, che ha due picchi di incidenza, ambedue in età pediatrica, fra i 10 e i 14 e fra i 15 e i 18 anni. Si tratta di una patologia cronica e invalidante. Il fenotipo della narcolessia può variare molto da un caso all’altro, sia come numero di sintomi presenti, che come gravità degli stessi e solo nella sua forma tipica è caratterizzata dalla concomitanza di tutti e cinque i sintomi sotto riportati [2-4]. 

• Eccessiva sonnolenza diurna: si manifesta principalmente con attacchi di sonno incoercibili, ma anche con sonnolenza marcata durante il giorno; in età pediatrica si può presentare anche con mancanza di attenzione, irritabilità e iperattività.
• Cataplessia: perdita improvvisa del tono muscolare generalizzata o parziale, provocata da emozioni, che dura alcuni secondi o pochi minuti ed è presente solo nella narcolessia di tipo 1.
• Allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche: visioni vivide, spesso orrifiche, che si percepiscono all’addormentamento o al risveglio.
• Paralisi del sonno: impedimento a muoversi o a parlare, temporaneo e della durata di pochi secondi, che si presenta all’addormentamento o al risveglio.
• Sonno notturno alterato: frammentazione del sonno con risvegli frequenti e prolungati.

All’origine dei sintomi c’è la mancanza dell’orexina, denominata anche ipocretina, peptide fisologicamente prodotto dai neuroni orexinergici, localizzati nella parte laterale dell’ipotalamo. Questi neuroni nella narcolessia sono distrutti da un danno su base autoimmunitaria. I tipi di narcolessia sono due e il tipo 1 differisce dal tipo 2 per la presenza della cataplessia e per livelli più bassi o per l’assenza, nel liquido cefalorachidiano, dell’orexina [2].

I problemi che crea
La narcolessia è difficile da riconoscere. Anche se i criteri per diagnosticarla sono stati definiti da tempo, difficilmente a un medico vengono insegnati nel corso di studi di medicina o in quelli di specializzazione e così quasi mai viene presa in considerazione come causa di certi sintomi. D’altra parte, se è vero che l’eccessiva sonnolenza diurna è il sintomo principale di ambedue i tipi di narcolessia e la cataplessia è caratteristica di quella di tipo 1, il quadro clinico, come riportato in precedenza, varia da un caso all’altro e, nell’ambito di uno stesso caso, fra l’esordio e le fasi successive di presentazione e ciò è particolarmente vero per i pazienti pediatrici. Possono cambiare il numero dei sintomi, i tipi degli stessi e la loro gravità. La poca conoscenza della malattia, sommata alla variabilità del fenotipo, provoca un ritardo diagnostico che può arrivare a 15 anni [5–9]. Infatti, raccogliendo le anamnesi di narcolettici diagnosticati in età adulta, si scopre, spesso, che i primi sintomi della malattia, e quindi il suo sviluppo, risalgono a molti anni prima. Non riconoscere la narcolessia, o riconoscerla in ritardo, fa sì che sia difficile anche definirne l’epidemiologia [5–7, 9–13]. Infatti, riferendosi alla realtà italiana, si va da un numero di narcolettici compreso fra 12.000 e 30.000, ipotizzabile sulla base della prevalenza Europea della malattia (20-50/100.000), a un migliaio circa di casi archiviati, a oggi, nel Registro Nazionale per le Malattie Rare dell’Istituto Superiore di Sanità [21]. La mancata o la ritardata diagnosi ha pesanti conseguenze su bambini e ragazzi narcolettici. Ne consegue che tanti di loro, per anni, non sono curati o sono curati per patologie diverse da quella dalla quale sono affetti [5, 19 10, 11, 25, 29]. Inoltre, un bambino o un adolescente narcolettico possono avere un normale corso di studi e raggiungere gli stessi obiettivi di apprendimento dei loro coetanei non affetti dalla malattia, se questa è stata riconosciuta e trattata tempestivamente e se le attività scolastiche vengono adattate alle loro necessità, come previsto dall’ordinamento scolastico [30]. Se questo non avviene, il malato può avere seri problemi nella frequenza a scuola e nello studio e subire gravi ripercussioni psicologiche [31-32].

Diffondere la conoscenza per facilitare l’individuazione dei sintomi
Per anni l’Associazione Italiana Narcolettici e Ipersonni ha lanciato campagne di informazione, mediante spot trasmessi dalle maggiori reti televisive e con altre iniziative, per aumentare l’attenzione verso i sintomi della narcolessia. I dati relativi alla frequenza delle diagnosi formulate presso i Centri di Medicina del Sonno hanno confermato che, in corrispondenza di tali campagne, aumenta il numero delle diagnosi [24]. D’altra parte, la sensibilizzazione dei cittadini verso una malattia risulta veramente efficace solo se i medici ai quali ci si rivolge per segnalare i sintomi avviano un corretto percorso di diagnosi differenziale. L’Associazione Italiana Narcolettici e Ipersonni ha sviluppato il progetto RedFlags della narcolessia proprio per fare in modo che, se un bambino o un adolescente presentano un’eccessiva sonnolenza diurna o una forma di cataplessia, nella diagnosi differenziale si prenda sempre in considerazione anche la narcolessia. Un aspetto irrinunciabile era che le RedFlags, cioè i sintomi di allarme, dovessero essere riconoscibili da qualsiasi medico, e non solo da Specialisti di Malattie del Sonno, e, per questo, l’AIN ha coinvolto, nel Panel di esperti che le hanno definite, rappresentati di diverse Società Scientifiche, fra le quali la Società Italiana di Pediatria (SIP), la Società Italiana di Neurologia Pediatrica (SINP), la Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS) e la Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA). Ha partecipato al progetto anche il Centro Nazionale per le Malattie Rare dell’Istituto Superiore di Sanità. Per la descrizione dettagliata del progetto e per prendere visione dei documenti prodotti dal progetto RedFlags ed eventualmente scaricarli, si rimanda al sito dell’Associazione Italiana Medicina del Sonno.

Le RedFlags della narcolessia in età pediatrica
I sintomi o segni di allarme che dovrebbero sempre far ipotizzare la presenza della narcolessia sono tre e di seguito se ne illustrano le diverse modalità di presentazione.

Eccessiva sonnolenza diurna
Si può presentare in uno o più dei seguenti modi.

• Attacchi di sonno: il soggetto si addormenta in situazioni non abituali per l’addormentamento e non monotone, quindi non tali da conciliare il sonno. Di solito l’addormentamento è di breve durata e il soggetto ne risulta rigenerato e ricorda sogni vividi.
• Modificazioni dell’alternanza fra sonno e veglia: si possono sviluppare in tempi molto brevi (giorni), o più progressivamente (mesi), e comportano una tendenza generale all’aumento del numero di ore della giornata trascorse dormendo. A volte consistono in un recupero di abitudini che il soggetto aveva nei primi anni di vita e poi aveva perso, come quella di fare pisolini durante il giorno o quella di andare a letto presto o svegliarsi più tardi e con maggiore difficoltà.
• Disattenzione o irritabilità o iperattività con comportamenti automatici: in particolare, questi sintomi sono rilevabili più facilmente a scuola, dove il bambino o il ragazzo cominciano a scrivere male o scrivono parole incomprensibili, fino a interrompere la scrittura.  Sono una “reazione” del narcolettico alla tendenza ad addormentarsi.

Cataplessia
Si può presentare in uno o più dei seguenti modi.

• Brevi episodi di perdita del tono muscolare provocati da emozioni: si presentano durante la veglia, durano alcuni secondi o pochi minuti e la perdita del tono muscolare può essere parziale o generalizzata. Nel secondo caso il soggetto cade a terra, pur rimanendo cosciente. Gli episodi di cataplessia parziale, invece, possono consistere anche in un’anomala chiusura delle palpebre, un’apertura incontrollata della bocca, una protrusione della lingua, una caduta della testa o del busto e in un eloquio male articolato.
• Facies cataplettica o espressione del volto cadente: presenza costante, ma fluttuante, di chiusura delle palpebre, apertura della bocca e protrusione della lingua. La facies cataplettica può manifestarsi a intermittenza e peggiorare quando il soggetto svolge attività come mangiare o giocare o quando è coinvolto in situazioni che suscitino emozioni. Fra queste ultime ci sono l’uso dei videogiochi e la visione di film divertenti.
• Episodi di “flessione” della testa o del tronco: episodi intermittenti nei quali capo e tronco “crollano” per improvvisa perdita del tono dei muscoli. La stessa evidenza di improvvisa perdita di tono può presentarsi in altre parti del corpo e i movimenti delle gambe risultano impacciati, con anomalo ampliamento della base di appoggio e con instabilità del cammino simile a quella dell’atassia.
• Movimenti attivi intermittenti: si manifestano soprattutto nel viso, consistendo in smorfie, inarcamento delle sopracciglia, movimenti particolari della bocca e protrusione della lingua. Si possono osservare anche movimenti più diffusi, di tipo stereotipato o simili a quelli della corea.

Segni endocrinologici e metabolici

• Nella fase di esordio della narcolessia, segni endocrinologici quali la pubertà precoce o l’aumento improvviso e rapido del peso, fino allo sviluppo di obesità, possono associarsi a quelli neurologici.
• In un bambino che giunga all’osservazione del pediatra per tali quadri, è opportuno indagare l’eventuale presenza di eccessiva sonnolenza diurna e cataplessia, perché potrebbe avere la narcolessia.

Gli altri segni e sintomi
Oltre ai sintomi di allarme principali, sopra elencati, si riportano di seguito gli altri segni che vi si possono associare.
Allucinazioni
Percezioni visive o relative ad altri sensi o illusioni che si sviluppano al momento di addormentarsi (allucinazioni ipnagogiche) o al risveglio (ipnopompiche).
Paralisi del sonno
Possono consistere, ad esempio, nell’incapacità di muoversi per uno o due minuti, immediatamente dopo il risveglio o subito prima di addormentarsi. Vi si possono associare una sensazione di allarme accompagnata o meno da allucinazioni.
Sonno notturno disturbato
Caratterizzato da agitazione e frequenti interruzioni del sonno. Vi si può associare anche una condizione denominata disordine del comportamento del sonno REM (REM sleepBehaviorDisorder: RBD), che si può manifestare con movimenti che riflettono i contenuti dei sogni, vale a dire che il soggetto si muove come se, nella veglia, eseguisse azioni corrispondenti a quelle che sta sognando. In presenza di questo disturbo del sonno, la persona ricorda un sogno vivido coerente con i movimenti che ha eseguito. L’osservazione notturna di questi comportamenti da parte di un genitore, di un fratello o di un’altra persona può aiutare a definire la presenza, in un bambino o in un adolescente, di sintomi caratteristici di disturbi del sonno.

Conclusioni
Nelle intenzioni dell’AIN e di tutte le Società Scientifiche che hanno partecipato al progetto, le RedFlags della narcolessia dovrebbero cambiare la storia di questa malattia in Italia ma, soprattutto, la vita dei narcolettici. Infatti, riconoscere tempestivamente i segni e i sintomi della narcolessia può voler dire anticipare di dieci e più anni la definizione della diagnosi e la somministrazione della cura, evitando ai bambini e agli adolescenti che ne sono affetti, e ai loro familiari, lo stigma, i disagi e le gravi conseguenze psicologiche, che caratterizzano le storie di tanti narcolettici.

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Iconografia

Tabella 1: criteri diagnostici della narcolessia [2]

Narcolessia di tipo 1	Narcolessia di tipo 2
A) Eccessiva sonnolenza diurna B1) Presenza di cataplessia e positività dei riscontri all’MSLT e/o B2) Concentrazioni di orexina 1 nel liquido cefalorachidiano inferiori a 110pg/ml	A) Eccessiva sonnolenza diurna B) Assenza di cataplessia C) Positività dei riscontri all’MSLT d) Concentrazioni di orexina 1 nel liquido cefalorachidiano superiori a 110pg/ml
MSLT: Multi SleepLantecy Test (prova multipla della latenza del sonno

 

Tabella 2: partecipanti al Panel multidisciplinare che ha collaborato al progetto

 

Tabella 3: i sintomi di allarme della narcolessia in età pediatrica