Le simulazioni dei Pinguini: il croup in ambulatorio

Il croup è un quadro clinico caratterizzato da stridore inspiratorio, disfonia, tosse abbaiante
e distress respiratorio secondari ad una flogosi della laringe nella sua porzione
sottoglottica in grado di determinare un’ostruzione delle alte vie aeree. I bambini fra I 6
mesi e I 6 anni sono quelli maggiormente coinvolti da questa condizione clinica che in
genere è preceduta da sintomi prodromici come rinite e faringite. I virus parainfluenzali,
influenzali, I rhinovirus, gli enterovirus ed il virus respiratorio sinciziale sono gli agenti
eziologici più frequenti. Nei soggetti non immunizzati il croup può essere, tuttavia, anche
una manifestazione clinica del morbillo e della difterite. Fra I bambini valutati al pronto
soccorso per sintomatologia compatibile con croup circa l’8% necessita di
ospedalizzazione e meno dell’1% necessita di ricovero in terapia intensiva pediatrica per
una ostruzione severa delle alte vie aeree in quanto generalmente il croup è una
condizione che si risolve spontaneamente o con minime strategie terapeutiche [1]. La
diagnosi di croup è essenzialmente clinica. Un’anamnesi dettagliata ed un esame
obiettivo completo sono fondamentali, tuttavia, per guidare il clinico nella diagnosi
differenziale, in cui dovranno essere presi in considerazione difetti congeniti delle alte vie
aeree (ad es laringomalacia e stenosi sottoglottidea, emangiomi laringei; specialmente nei
lattanti < 6 mesi), la tracheite batterica, l’epiglottite, l’inalazione di corpo estraneo e
l’ascesso parafaringeo o retrofaringeo. Una frequente valutazione dello stato di coscienza
e dei segni di difficoltà respiratoria sono gli indicatori più accurati nel definire la gravità del
croup. Una singola dose di corticosteroidi sistemici è indicata in tutti I bambini con croup
indipendentemente dalla gravità del quadro clinico. Una recente Cochrane [2] ha infatti
dimostrato che I corticosteroidi sistemici sono in grado di ridurre l’intensità dei sintomi, la
necessità di utilizzo di adrenalina nebulizzata, i tempi di permanenza e la frequenza di
secondi accessi presso i reparti di pronto soccorso. Sebbene il desametasone per via
parenterale alla dose di 0.15-0,6 mg/kg è stato il primo corticosteroide sistemico ad essere
utilizzato nella gestione del croup, diversi studi hanno dimostrato pari efficacia della
somministrazione per via orale di questo corticosteroide rispetto a quella parenterale.
Ulteriori studi, inoltre, non hanno mostrato differenze in termini di efficacia nei bambini con
croup medio/moderato trattati con betametasone o prednisolone per os rispetto ai bambini
trattati con desametasone per via parenterale [3,4]. Data l’efficacia comparabile fra i vari
cortisonici sistemici è pertanto da preferire la somministrazione orale dei cortisonici
sistemici soprattutto in regime ambulatoriale, considerando anche i minori costi e la
maggiore aderenza al trattamento in età pediatrica di una somministrazione per os. I
cortisonici per via aerosolica dovrebbero essere considerati in caso di vomiti ripetuti o
impossibilità di somministrazione di farmaci per os. La maggior parte di studi ha valutato la
budesonide come cortisonico inalatorio nebulizzato, mentre sono ancora scarse al
momento le evidenze per altri cortisonici inalatori. La budesonide nebulizzata alla dose di
2 mg ha mostrato una efficacia simile ai corticosteroidi sistemici nel croup [2]. La cosomministrazione
di steroidi nebulizzati o sistemici non sembra determinare vantaggi
aggiuntivi rispetto alla monoterapia. Per quanto riguarda l’adrenalina nebulizzata, essa
può avere un ruolo nel ridurre le resistenze delle vie aeree con breve latenza di azione
(circa 30 minuti) seppure con una breve durata di efficacia (< 2 ore), nell’attesa che i
corticosteroidi sistemici possano determinare il loro effetto antinfiammatorio. L’adrenalina
nebulizzata è pertanto indicata nei croup moderati con distress respiratorio alla dose di 3
ml della soluzione 1:1,000, ripetibile ogni 2 ore in caso di persistenza di difficoltà
respiratoria con un monitoraggio clinico e dei parametri vitali nelle 3-4 ore successive la
somministrazione [5].
1- Rosychuk RJ, Klassen TP, Metes D, Voaklander DC, Senthilselvan A, Rowe BH.
Croup presentations to emergency departments in Alberta, Canada:a large
population-based study. Pediatr Pulmonol 2010;45:83–91
2- Russell KF, Liang Y, O’Gorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for
croup. Cochrane Database Syst Rev 2011;1: CD001955
3- Amir L, Hubermann H, Halevi A, Mor M, Mimouni M, Waisman Y. Oral
betamethasone versus intramuscular dexamethasone for the treatment of mild to
moderate viral croup: a prospective, randomized trial. Pediatr Emerg Care
2006;22:541–544. 49.
4- Fifoot AA, Ting JY. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral
dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded clinical
trial. Emerg Med Australas 2007;19:51–58.
5- Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Viral Croup:
Diagnosis and a Treatment Algorithm, Pediatric Pulmonology 2014; 49:421–429