Le congiuntiviti allergiche e non

Per motivi di privacy la relazione del Prof. Paolo Nucci qui allegata non può contenere immagini di bambini.

 

Almeno due volte al mese il pediatra di famiglia viene coinvolto nella diagnosi e cura di una sospetta congiuntiviteche interessa un proprio assistito.

È importante per un pediatra riconoscere quali situazioni richiedono urgentemente un consulto oculistico, e quali invece possono essere gestite in prima persona.

Di fondamentale importanza risulta la raccolta di un’anamnesi accurata. Il riconoscimento di casi analoghi in famiglia o nella comunità frequentata dal bambino può, infatti, indurre il pediatra a sospettare un’infezione batterica o virale, mentre la presenza di diatesi allergica, eczema o asma bronchiale o di episodi infiammatori ripetuti può indirizzare verso una forma allergica. Per fare qualche esempio basti ricordare che alcune malattie sistemiche, quali l’artrite reumatoide giovanile, possono comportare un coinvolgimento infiammatorio delle strutture oculari anteriori, mentre dopo chirurgia oculare la comparsa di un arrossamento imponente e di forte dolore deve far sospettare un processo flogistico endobulbare (endoftalmite); e ancora, quando all’iperemia congiuntivale si associa un’infiammazione del bordo libero delle palpebre(blefarite), potremmo trovarci di fronte a una reazione di ipersensibilità alle  saprofita come lo stafiloccocco. È poi bene escludere sempre la possibilità della presenza di un corpo estraneo, giunto a contatto con le strutture oculari e in esse ritenuto.

L’occhio rosso in generale è una condizione riscontrabile in seguito a varie altre problematiche più o meno rilevanti che vanno dalla emorragia sottocongiuntivale, alle uveiti o in alcunerare e più serie malattie del sistema nervoso come la atassia-teleangectasia.

Analizziamo in dettaglio le specifiche cause di Congiuntivite.

Le congiuntiviti rappresentano le più comuni reazioni flogistiche oculari.

Queste condizioni si caratterizzano per la presenza di edema palpebrale, iperemia congiuntivale, secrezione mucopurulenta, senso di corpo estraneo ed eventuale presenza di emorragie sottocongiuntivali. L’eziologia va inquadrata tra fenomeni irritativi più o meno invasivi, allergici o infettivi.

 

Congiuntiviti Irritative

La congiuntivite irritativa è una flogosi della congiuntiva provocato da fenomeni fisici quali l’esposizione al sole, l’azione eolica, la presenza di polveri o sostanze liquide tossiche, o un clima eccessivamente secco.

La “pollution conjunctivitis” è una reazione delle mucose comune in ambienti con alto tasso di inquinamento atmosferico che cronicamente stimola una risposta infiammatoria e simula obiettività e segni della congiuntivite allergica.

Dal punto di vista sintomatologico il piccolo ha sovente ha manifestazioni “ticcoidi”, ammicca e strizza gli occhi in continuazione ma difficilmente usa, per descrivere il disagio, la parola prurito, in qualche caso tende a stropicciarli con insistenza soprattutto nelle ore serali. Va rammentato che è questa la fase acuta della manifestazione, in cui avviene la liberazione dei mediatori dell’infiammazione, mentre l’iperemia della congiuntiva rappresenta una fase secondaria in cui si assiste all’effetto della liberazione di fattori che determinano vasodilatazione. E’ questo un elemento da ricordare al genitore, poiché, spesso interpretano erroneamente come straordinariamente efficaci i vasocostrittori che non hanno però alcun effetto realmente curativo, mentre giudicano scarsamente efficaci gli antistaminici, in realtà questi ultimi sono  efficaci se somministrati per tempo (alla comparsa del prurito), ed il cui effetto non può esser lo “sbiancamento” della congiuntiva perché ciò che i mediatori hanno già prodotto non può essere controllato da essi.

IN questi casi è sempre utile ripristinare una efficiente lubrificazioneistillandolacrime artificiali (non solo quindi soluzione fisiologica, prodotti fitoterapici o omeopatici, che diluiscono ulteriormente un film che invece va riequilibrato con veri succedanei delle lacrime, a base di acido ialuronico, metilcellulosa, alcool polivinilico ecc).

 

Congiuntiviti Allergiche

Una forma di occhio rosso di frequente riscontro in età pediatrica è quella dovuta a manifestazioni allergiche.

Dal punto di vista patogenetico, utilizzando la mai superata classificazione di Gell e Coombs, l’ipersensibilità immunitaria di più comune riscontro è quella di 1° tipo, la immediata, nella quale un soggetto sensibilizzato viene in contatto con un allergene che attiva, legandosi alle IgE, la degranulazione delle mast cellule e mediatori di nuova formazione nella cascata infiammatoria tra cui istamina, citochine, prostaglandine, trombossani e leucotrieni.

L’elemento sintomatologico distintivo è il prurito, che può apparire ovvio e facile da svelare nell’adulto, ma che può e deve essere sospettato nell’infante attraverso la ricerca di segni (plica di Dennie Morgan e occhiaie) e atteggiamenti secondari (ammiccamenti frequenti). Comuni sono la secrezione viscosa e la fotofobia che si accentuano in condizioni ambientali caldo umide.

Le alterazioni congiuntivali interessano soprattutto la congiuntiva palpebrale e sono rappresentate dalla formazione di papille, secondarie all’ipertrofia dei follicoli linfatici locali, che danno alla mucosa un aspetto ad “acciottolato romano”. Le dimensioni delle papille possono essere tali da indurre una sofferenza corneale dovuta allo sfregamento nei movimenti di ammiccamento.

La congiuntivite su base allergica può presentarsi con un carattere di continuità per tutto l’anno (perennial) o avere un andamento stagionale (“seasonal”). Una forma tipicamente invernale può dipendere dall’allergia agli acari. Nei periodi primaverili la causa va ricercata nelle specifiche pollinosi. Entrambe le forme hanno una evoluzione benigna e lo svelare l’allergene ha poco rilievo vista l’innocenza delle manifestazioni e l’efficacia delle terapie locali.

Attualmente appare consigliabile intraprendere per tempo una terapia antistaminica, eventualmente associata ad un blando steroide fluorurato nelle fasi più acute, per il periodo di esposizione all’allergene. Gli antistaminici hanno dimostrato efficacia anche nelle forme da inquinamento e la somministrazione nei periodi di maggiore concentrazione degli inquinanti atmosferici ha segnalato una significativa riduzione dei segni e dei sintomi.

Una forma del tutto particolare di Congiuntivite allergica è la “vernal”, impropriamente detta “primaverile”, che non può essere considerata una vera forma allergica anche se la manifestazione utilizza tutta la reazione infiammatoria propria delle manifestazioni allergiche. A tutt’oggi i meccanismi causativi della forma sono sconosciuti, secondo alcuni è legata ad una sensibilizzazione scatenata dai raggi UV, secondo altri la congiuntiva rappresenta il bersaglio di una reazione generalizzata, su base ormonale, comune in soggetti con diatesi allergica. Sta di fatto che ancora oggi questa malattia ha il suo decorso per un periodo variabile mediamente un quadriennio, l’oculista riesce solo a mitigarne i disagi, controllarne le temibili complicanze e accompagnare il piccolo paziente alla pubertà, periodo in cui la condizione nella gran parte dei casi si spegne spontaneamente, probabilmente per la potente azione curativa dell’ormone della crescita, che porta con se i benefici effetti steroidei.

Il farmaco principe è infatti il cortisone, fatta salva la relativa inefficacia degli antistaminici, ma gli effetti collaterali di questo approccio ha stimolato l’utilizzo di efficaci farmaci alternativi come la ciclosporina e il tacrolimus, oggi finalmente disponibili e non più galenici, purtroppo ancora con costi proibitivi.In alcuni casi recalcitranti il ricorso al cortisone è comunque giustificato.

 

Congiuntiviti Virali

Tra le congiuntiviti causate da microrganismi, di sicuro le forme virali sono le più frequenti, e meritano particolare attenzione due virus, causa comune di congiuntivite: l’adenovirus e l’herpes simplex.

 

Congiuntivite da Adenovirus

Diversi tipi di adenovirus (i più comuni sono l’APC 8 e il 14) sono responsabili di congiuntiviti acute epidemiche, talora emorragiche e a volte associate a faringite (febbre adeno-faringo-congiuntivale). Si tratta di una forma mono- o bilaterale, molto contagiosa che si manifesta con iperplasia follicolare, congestione congiuntivale, secrezione sierosa ed edema palpebrale con adenopatia preauricolare (linfoadenopatia pretragica) e fotofobia. Caratteristica di questa infezione è la comparsa dopo circa una settimana di reazioni corneali sotto forma di piccolissimi infiltrati rotondeggianti grigiastri (cheratite nummulare). Le complicanze corneali guariscono con estrema lentezza e anche dopo parecchi mesi possono comunque residuare degli infiltrati. Le forme psudomembranose causate da questi virus sono rare e appannaggio di pazienti immunocompromessi.

La terapia si basa sull’utilizzo di colliri antivirali, antinfiammatori non steroidei, antistaminici, sostituti lacrimali, steroidi locali ad azione superficiale per mitigare la reazione immunitaria stromale alla base degli infiltrati corneali.

 

Congiuntivite erpetica

L’infezione oculare sostenuta dall’Herpes virus si manifesta solitamente con una congiuntivite monolaterale aspecifica, eventualmente associata ad eruzione palpebrale vescicolare. Successivamente all’infezione primaria, il virus erpetico persiste latente nel ganglio trigeminale e raggiunge l’occhio attraverso il V nervo cranico, causando spesso recidive di coinvolgimento corneale. L’aspetto caratteristico dell’infezione è l’ulcera dendritica corneale, caratterizzata da fotofobia e iperemia non significative, leggera ptosi e spesso ipoestesia della cornea. Se si sovrappone un’infezione batterica o se viene utilizzato impropriamente il cortisone l’ulcera può estendersi ed esitare in un leucoma ampio, profondo e quindi permanente. La diffusione dell’infezione allo stroma può causare in un secondo tempo una reazione immunitaria che si complica in cheratite disciforme, caratterizzata da una opacità che compromette la trasparenza del tessuto e la visione o può complicarsi con una cheratite interstiziale diffusa associata a iridociclite con prognosi visiva non favorevole.

Anche in corso di varicella si può verificare una localizzazione virale congiuntivale, caratterizzata da lesioni vescicolari della congiuntiva bulbare, che possono risolversi spontaneamente o trasformarsi in formazioni pustolose. E’ anche possibile un interessamento corneale per estensione da una pustola limbare o per una localizzazione virale diretta.

La terapia si avvale di antivirali topici tre-cinque volte al giorno, associati a antibioticoterapia locale di copertura. L’uso di uno steroide locale va riservato alle forme profonde e solo in assenza di cheratite dendritica corneale. In presenza di segni uveitici si associa un collirio midriatico-cicloplegico per ridurre il dolore ciliare ed eviatare la formazione di aderenze iridolenticolari, cuasa di cataratta complicata e, nei casi più gravi, glaucoma secondario. E’ necessario un monitoraggio frequente del paziente per identificare in modo precoce la possibile insorgenza delle complicanze su menzionate.

 

Congiuntiviti Batteriche

Le congiuntiviti batteriche sono infezioni microbiche che interessano la mucosa protettiva della superficie oculare. Si tratta, nella maggior parte dei casi di patologie benigne e autolimitantesi, qualche volta associate a condizioni morbose sistemiche.

Gli agenti eziologici più comuni sono patogeni extracellulari come lo Stafilococco aureo, lo Streptococco pneumoniae, l’Haemophilus inluenzae, lo Pseudomonas aeruginosa e il Corynebacterium difteriae e patogeni intracellulari come la Clamidia Tracomatis.

Per stabilire una diagnosi eziologica precisa è però utile (non necessario in realtà) eseguire un tampone congiuntivale per procedere alla coltura e all’antibiogramma.

I segni e i sintomi sono comuni alle diverse forme di congiuntivite e comprendono importante iperemia e chemosi (edema) congiuntivale, secrezione mucopurulenta, lacrimazione, iperemia ed edema palpebrale, sensazione di corpo estraneo.

Nell’anamnesi di un piccolo paziente è fondamentale rilevare eventi che possono essere alla base delle congiuntiviti batteriche, come la concomitanza con infezioni urinarie o respiratorie che possono rappresentare serbatoi di materiale infettante che può diffondersi o venire accidentalmente in contatto con l’occhio. In particolare nel neonato una congiuntivite che compaia a 3-4 giorni dalla nascita con carattere iperacuto, copiosa secrezione purulenta con chemosi e iniezione congiuntivale (invariabilmenteassenti nelle ostruzioni del dotto nasolacrimale) deve indurre a sospettare una forma gonococcica e quindi ad effettuare non solo un tampone congiuntivale del piccolo ma anche vaginale materno alla ricerca della Neisseria Gonorreae.

La stessa precauzione dovrebbe essere presa quando si sospetti una infezione dal Clamidia oculo-genitale. A questo proposito è necessario ricordare che una congiuntivite bilaterale insolitamente durevole o con frequenti ricadute, nella quale possa essere esclusa una patogenesi allergica (per esempio utilizzando il criterio ex-juvantibus dello steroide locale, visto che la sierologia ha un alto numero di falsi negativi in età infantile) deve sempre far sospettare una forma da Clamidia.

Le congiuntiviti batteriche possono essere, come detto, muco-catarrali e purulente, ma solo raramente assumono un aspetto pseudomembranoso, simile a quello della congiuntivite difterica. La congiuntivite pseudomembranosa si manifesta con un’abbondante essudazione fibrinosa sulla superficie epiteliale della congiuntiva palpebrale, successiva necrosi e formazione di tessuto di granulazione, sotto forma di membrane di colorito biancastro che, dopo asportazione, danno luogo a sanguinamento.Oltre che essere tipica della congiuntivite difterica, come prima accennato, può essere provocata anche dal pneumococco, dall’H. influenzae e da alcuni virus. In questi casi è necessario, con certosina pazienza rimuovere le membrane che non lascerebbero penetrare l’antibiotico, ed associare una terapia antibiotica sistemica.

Una forma particolare di congiuntivite è quella da inclusi o da piscina. Si tratta di un’infezione sostenuta dalla Clamidia oculo-genitalis e colpisce prevalentemente i frequentatori delle piscine. Il contagio avviene per contatto con acqua infettata da materiale proveniente da uretre colpite dal patogeno o dall’uso promiscuo di asciugamani. Lo striscio congiuntivale mostra degli inclusi citoplasmatici. Sono presenti follicoli congiuntivali, secrezione mucosa, linfoadenopatia preauricolare. La forma, se non trattata, non ha remissione spontanea, se non nel giro di alcuni mesi.

La Clamidia tracomatis è invece responsabile del tracoma, congiuntivite diffusa nei paesi in via di sviluppo perché favorita dalle condizioni climatiche e igieniche di quelle aree geografiche. Si tratta di un’infezione contagiosa che evolve per stadi.

T1 o stadio iniziale: sulla congiuntiva fanno la loro comparsa dei follicoli tracomatosi, noduli bianco-giallastri sul tarso.

T2 o florido: i noduli aumentano di numero e dimensioni, costituendo la placca gelatinosa di Stellwag. Aumenta l’iperemia congiuntivale e a livello corneale compare il panno tracomatoso.

T3 o precicatriziale: si osservano nello stesso tempo follicoli e cicatrici congiuntivali.

T4 o cicatriziale: esiti cicatriziali estesi possono determinare simblefaron, xerosi congiuntivale, leucomi e ulcere corneali, ptosi, ectropion, entropion, chiusura dei puntini lacrimali.

Da un punto di vista terapeutico, in generale nelle congiuntiviti batteriche in assenza di antibiogramma la terapia topica con antibiotici a largo spettro è la più indicata e il cloramfenicolo, i macrolidi e gli aminoglicosidici sono quelli con miglior rapporto qualità-prezzo. I chinolonici dovrebbero essere limitati alle forme non responsive agli altri. La terapia sistemica in casi di congiuntiviti infettive è giustificata solo nelle forme da clamidia (tetracicline) e gonococciche (cefalosporine).

 

Per motivi di privacy la relazione del Prof. Paolo Nucci qui allegata non può contenere immagini di bambini.