La patologia delle cure genitoriali

Tra le forme di maltrattamento e abuso all’infanzia vorremmo dedicare particolare attenzione alla patologia delle cure, che comprende:
- incuria, quando le cure fisiche sono insufficienti;
- discuria, quando le cure fisiche sono fornite in modo distorto rispetto all’età e alle problematiche del bambino;
- ipercura, quando le cure sono fornite in modo eccessivo.

L’incuria può essere fisica o psicologica e si manifesta quando i caregiver che si occupano del bambino non gli forniscono le cure adeguate di cui lui necessita: nutrizione, vestiario, cure mediche, protezione dai pericoli, attenzione ai bisogni emotivi ed affettivi, ecc. Le conseguenze sul bambino di tale forma di maltrattamento possono essere: ritardo psicomotorio e nello sviluppo del linguaggio, iperattività e pseudo-insufficienza mentale. La discuria si manifesta quando le cure vengono fornite in modo distorto e non appropriato al momento evolutivo del bambino; essa si caratterizza da richieste, da parte dei genitori, di acquisizioni precoci o di prestazioni non congrue all’età del bambino, oppure, al contrario, si manifestano modalità di accudimento proprie di fasi di sviluppo precedenti, iperprotettività, attenzioni eccessive da parte di un genitore, soprattutto la madre, per poter soddisfare il desiderio di mantenere una fusionalità con il proprio figlio. Le conseguenze della discuria possono essere: acquisizione precoce o tardiva nello sviluppo psicomotorio, nel linguaggio, comportamento adultomorfo o immaturo, disturbi nell’acquisizione dell’autonomia.
L’ipercura si manifesta quando le cure sono eccessive, quando, cioè, vi è una persistente medicalizzazione. Nella categoria dell’ipercura vengono comprese alcune forme cliniche che sono:
- Sindrome di Munchausen per procura (MsbP), ove un genitore, quasi sempre la madre, induce un’apparente malattia nel figlio;

- Abuso chimico (chemical abuse), caratterizzato da una “…anomala ed aberrante somministrazione di sostanze farmacologiche e chimiche al bambino…”. Generalmente le sostanze somministrate, che “….diventano nocive per la loro quantità, sono acqua, sale da cucina, diuretici, lassativi, anticoagulanti, psicofarmaci…..”
La sindrome, nella sua fase acuta, “… va sospettata quando ci si trova di fronte a sintomi non spiegabili e quando la sintomatologia insorge ogniqualvolta la madre ha un contatto con il bambino….”. Elemento diagnostico fondamentale è l’atteggiamento tranquillo della madre che contrasta enormemente la gravità del quadro sintomatologico del bambino.

- Medical shopping per procura, in cui i genitori, ansiosi ed eccessivamente preoccupati per la salute del proprio figlio, si rivolgono a numerosi medici per avere delle rassicurazioni. Spesso tale forma clinica si manifesta quando i bambini hanno sofferto nei primi anni di vita di gravi malattie, pertanto, lievi patologie nel figlio vengono percepite dai genitori come una grave minaccia per la vita del bambino; generalmente, in tali casi, il disturbo materno è di tipo nevrotico-ipocondriaco e le ansie vengono proiettate sul bambino, per cui la madre ha sempre bisogno di essere rassicurata.

La Sindrome di Munchausen per procura, inserita come abbiamo visto, nella patologia delle cure, assume grande importanza in ambito della pediatria, della psicopatologia e della giurisprudenza, sia per le difficoltà di riconoscimento che per le gravissime conseguenze che ha sul bambino che ne è vittima. Tale sindrome, seppure individuata ormai da una trentina di anni, sembra essere ancora poco conosciuta.

La definizione Sindrome di Munchausen, trae origine, nella sua definizione, dal protagonista della storia del barone di Munchausen che, dopo aver combattuto nell’esercito russo contro i turchi, si ritirò in un castello dove intratteneva i suoi ospiti raccontando delle storie inverosimili; da queste invenzioni prende riferimento la sindrome, caratterizzata, nell’adulto che la presenta, da un’esagerazione o invenzione dei sintomi, che richiedono un continuo consulto medico. Le persone che presentano tale sindrome, arrivano a sottoporsi ad accertamenti ed esami clinici anche molto invasivi, e persino ad interventi chirurgici. Tale sindrome, con caratteristiche sicuramente deliranti, viene inserita nel DSM-IV-TR nella categoria dei “Disturbi Fittizi con Segni e Sintomi fisici predominanti”.

I Disturbi Fittizi sono caratterizzati da:
A. Produzione o simulazione intenzionali di segni o sintomi fisici o psichici.
B. La motivazione di tale comportamento è di assumere il ruolo di malato.
C. Sono assenti incentivi esterni per tale comportamento (per es. un vantaggio economico, l’evitamento di responsabilità legali, o il miglioramento del proprio benessere fisico, come nella simulazione).

Appare evidente come i pazienti che presentano tale sindrome siano disposti a subire trattamenti dolorosi pur di ricevere l’attenzione che si da alle persone realmente malate.
Nella sindrome di Munchausen per procura, invece, è un genitore, quasi sempre la madre, che induce un’apparente malattia nel figlio; queste madri hanno un’errata convinzione sulla salute del proprio figlio, tanto da avere un bisogno coatto di vederlo malato, allo scopo di attirare l’attenzione su sé stesse, sentendosi “così….particolarmente e realmente utili e proiettando sul figlio le proprie insoddisfazioni e problematiche più profonde…”. Essa viene considerata una variante della Sindrome di Munchausen, osservabile in ambito pediatrico.
Appare subito evidente come tale sindrome sia una grave forma di abuso perpetrata ai danni di un bambino da parte del caregiver che si spinge sino a simulare (”forma passiva”) o procurare (”forma attiva”) sintomi o vere e proprie malattie per potersi occupare in maniera ossessiva del figlio, sottoponendolo ad accertamenti, interventi anche molto invasivi, per poter spiegare patologie che sono incongruenti sia con il quadro clinico atteso che con gli esiti degli esami oggettivi. Il pediatra inglese Roy Meadow, nel 1977, introdusse il termine Sindrome di Munchausen per procura, descrivendo dei casi in cui inventavano sintomi che i propri figli non avevano, procuravano loro dei disturbi, li sottoponevano ad una serie di accertamenti ed esami diagnostici invasivi, ad interventi che potevano mettere in serio pericolo l’incolumità del figlio, in alcuni casi sino a procurarne la morte.

La diagnosi di MsbP è una diagnosi pediatrica di difficile individuazione, poichè viene “….inficiata dall’inganno messo in atto dal caregiver nei confronti dei sanitari che tendono in buona fede a colludere con esso…”. Essa è complessa anche perchè spesso i sintomi presentati dalle vittime non sono ascrivibili a nessuna malattia conosciuta, per cui i sanitari sono indotti ad approfondire il caso con ulteriori esami ed accertamenti; non ultimo, è difficile poter sospettare che una madre possa spingersi fino a tanto, poichè essa appare sempre molto premurosa nei confronti del figlio-vittima, e costantemente presente nel prendersene cura.
Un elemento fondamentale per la diagnosi, pur necessitando di criteri di esclusione o inclusione obiettivi, resta l’osservazione del caregiver che accudisce il bambino. Il DSM-IV-TR inserisce la Sindrome di Munchausen per procura nei disturbi comportamentali ed è definita come un “disturbo fittizio con segni e sintomi fisici predominanti”, ove la caratteristica principale è la produzione o simulazione intenzionale di segni o sintomi fisici o psichici in un’altra persona che è affidata alle cure del soggetto.
Molti Autori sono concordi nel rilevare, nel perpetratore, che in genere risulta essere la madre, un disturbo psichiatrico ascrivibile al quadro depressivo, oppure una personalità isterica o borderline, con un atteggiamento estremamente distaccato nei confronti del partner padre del minore.

Karlin (1995) distingue tre tipologie di madri che inducono la MsbP:
help seekers: donne che, attraverso la preoccupazione per la salute del figlio esprimono ansia e depressione e, soprattutto la loro incapacità di prendersi cura del minore. A tale condizione, spesso sono associati conflitti coniugali, gravidanze inattese e madri sole;

active inducers: donne che inducono nei figli malattie con metodi drammatici; sono in genere ansiose e depresse e utilizzano modalità difensive quali la negazione, la dissociazione degli affetti e la proiezione paranoidea; tendono a controllare i medici che si occupano del figlio e desiderano apparire come madri perfette nei confronti del bambino;

doctors addicts: donne ossessionate dal bisogno di ottenere cure mediche per malattie inesistenti del proprio figlio; non accettano che non esiste una malattia, sono sospettose e diffidenti.

Merzagora Betsos (2003) propone degli indicatori utili a rivelare la presenza di un abuso da simulazione o perpetrazione di sintomi:
- relativi all’osservazione medica: presenza di segni o sintomi bizzarri che non corrispondono ad alcuna malattia conosciuta o che risultano incongrui rispetto a patologie note, i trattamenti non hanno efficacia, i segni e i sintomi compaiono solo quando il bambino è da solo con i genitori, nella famiglia vi sono precedenti di malattie insolite o di morti strane;
- relativi all’osservazione del perpetratore: il genitore esibisce delle conoscenze di medicina, ha un comportamento eccessivamente controllato rispetto alla gravità del quadro del figlio, stabilisce relazioni cordiali e strette col personale medico, non lascia mai da solo il bambino durante la degenza in ospedale.

I danni riportati dai bambini vittime di tali sindromi sono molteplici, sia fisici che psicologici (danni ad organi interni, incubi notturni, difficoltà nell’apprendimento, assenza di relazioni sociali, sindrome ipercinetica, perdita della capacità di riconoscere le sensazioni interne del proprio corpo).
Le madri che procurano la MsbP risultano affette da una patologia ipocondriaca molto grave e proiettano sul figlio la parte deteriorata del proprio sé.