Petecchie,epistassi, ematomi ematomi,

L’approccio ad un bambino o adolescente con petecchie, ematomi, fenomeni emorragici o con storia di sanguinamenti necessità di un inquadramento articolato già nella pratica pediatrica routinaria. La valutazione clinica deve integrare ad un corretto esame obiettivo, volto descrivere la  tipologia e l’entità delle manifestazioni emorragiche, un’indagine anamnestica del paziente e familiare molto accurata. Vanno in primo luogo considerate l’età del bambino, il sesso, la sua anamnesi patologica, in termini di pregressi eventi emorragici e infettivi, e la storia dei componenti familiari in termini di fenomeni emorragici o alterazione degli esami di laboratorio inerenti le piastrine ed tests della coagulazione. Una corretta indagine familiare è di fondamentale importanza considerando che non poche condizioni cliniche eterogenee che possono portare a manifestazioni emorragiche riconoscono cause geneticamente determinate ed ereditarie. Non è sbagliato a priori tenere in considerazione quadri anche più importanti come l’esordio di patologie leucemiche o  neoplastiche ma è molto più utile procedere con un corretto approccio metodologico di diagnostica differenziale considerando anche che molti quadri più “benigni” come piastrinopenie autoimmuni e vasculiti  sono assolutamente frequenti in età pediatrica.

Alcune semplici ma importanti regole che riportiamo di seguito possono risultare utili per partire nell’inquadramento anamnestico:

• Fenomeni emorragici di tipo muco-cutaneo sono caratteristici frequentemente di disordini a carico di piastrine o vascolari (disordini purpurici) e si rendono solitamente evidenti con petecchie e/o ecchimosi.
• Fenomeni emorragici che coinvolgono i tessuti molli, muscoli, articolazioni possono solitamente suggerire la presenza di disordini dei fattori della coagulazione come l’emofilia.
• E’ certamente importante in pediatria, tenere anche in considerazione che non tutti gli episodi emorragici sono attribuibili ad un disordine generalizzato coinvolgente piastrine o coagulazione. Per esempio le epistassi possono anche essere causate da rinite, traumi, malformazioni vascolari superficiali e questo è possibile anche per altri distretti. Quello che dovrebbe colpire è un sanguinamento con caratteristiche di anormalità, per l’entità, per la sede e per la ricorrenza o persistenza.
• L’insorgenza dell’età del sanguinamento è estremamente importante in quanto la comparsa di manifestazioni nei primi mesi o anni di vita con anamnesi familiare suggestiva può far sospettare l’esistenza di condizioni ereditarie. La negatività dell’anamnesi familiare per manifestazioni emorragiche non esclude la possibilità di condizioni ereditarie (un terzo dei pazienti con emofilia ha una storia familiare negativa).
• Mandatoria è una corretta anamnesi farmacologica, per quello che riguarda per esempio l’uso o l’abuso di erbe medicinali o farmaci. L’ingestione di aspirina, medicamenti contenenti aspirina o altri FANS come ibuprofene o naprossene possono esacerbare sottostanti disordini coagulativi.

I test di laboratorio di primo livello fondamentali per inquadrare il problema sono la conta piastrinica, meglio se associata alla valutazione del volume piastrinico e alla determinazione morfologica (striscio del sangue periferico) associati a test coagulativi di base (PT, aPTT, INR, Fibrinogeno, Antitrombina III, D-Dimero, Plasminogeno).
Uno schema semplice mentale che richiama la diagnostica differenziale dei più frequenti disordini associati a manifestazioni emorragiche in pediatria nell’interpretazione di questi esami di primo livello è il seguente:

PROFILO DI LABORATORIO DEI DISORDINI EMORRAGICI PIÙ FREQUENTI IN PEDIATRIA
Disordine	Conta piastrinica	PT	aPTT	Fibrinogeno
Vasculopatie, connettivopatie, disordini del collagene che affliggono la cute	normale	normale	normale	normale o aumentato
Trombocitopenia	bassa	normale	normale	normale
Anomalie qualitative delle piastrine	normale o bassa	normale	normale	normale
Emofilia A (deficit fattore VIII)	normale	normale	allungato	normale
Malattia di von Willebrand (vWD)	normale	normale	normale o allungato	normale
Coagulazione intravascolare disseminata (CID)	bassa	allungato	allungato	basso

 

Il PT (tempo di protrombina o tempo di Quick) esplora la via estrinseca (dal VII al X) e la via comune (dal X alla formazione di fibrina) mentre l’aPTT (tempo parziale di tromboplastina, aPTT, dove a sta per attivato) esplora la via intrinseca (dal XII alloVIII) che rappresenta l’amplificazione del fenomeno emocoagulativo, e la via “comune”, dal fattore X alla formazione della fibrina.
Eseguiti i test di coagulazione di primo livello si può procedere utilizzando il seguente algoritmo per orientarsi nella diagnostica differenziale:

 

 

Qualora i test coagulativi risultino normali è opportuno rivolgere l’attenzione su disordini che coinvolgono le piastrine. Definiamo piastrinopenia qualsiasi valore di piastrine inferiore a 150.000/ mmc. La causa più frequente di piastrinopenia in età pediatrica è la porpora trombocitopenica immune (recentemente nuovamente definita come trombocitopenia primitiva immune, PTI) secondaria alla produzione di anticorpi diretti verso antigeni piastrinici.
Per ciò che concerne la diagnostica differenziale delle PIASTRINOPENIE risulta utile tenere a mente la seguente classificazione:

CAUSE DI PIASTRINOPENIA IN ETÀ PEDIATRICA
Da aumentata distruzione	Da diminuita produzione
Non immuni • Ipersplenismo • Coagulopatia da consumo • Sindrome emolitico-uremica • Infezioni • Cardiopatie congenite	Congenite • Anemia di Fanconi • Discheratosi congenita • Sindrome di Wiskott-Aldrich • Piastrinopenia X-linked • Piastrinopatie ereditarie
Immuni • PTI • Piastrinopenia autoimmune e allo immune neonatale • HIV, Epatite C • Lupus eritematoso sistemico (LES) • Sindrome linfoproliferativa autoimmune (ALPS) • Altre patologie autoimmuni sistemiche	Acquisite • Aplasia midollare • Disordini linfoproliferativi • Disordini mieloproliferativi • Altre neoplasie

Mentre qualora il valore delle piastrine risulti non troppo sotto la norma, con tests coagulativi normali a fronte di una clinica emorragica, è opportuno considerare alterazioni della funzione piastrinica che nella grande maggioranza configurano quadri ereditari, ricordando le seguenti cause di PIASTRINOPATIE:

PRINCIPALI PIASTRINOPATIE EREDITARIE
	Ereditarietà	Altre caratteristiche
Piastrine di grandi dimensioni
Malattia MYH9-correlata	AD (autosomica dominante)	Inclusioni leucocitarie, cataratta, transaminasi elevate, nefropatia, sordità
Trombocitopenia di Paris-Trousseau	AD	Ritardo dell’apprendimento, malformazioni facciali, cardiopatia
Sindrome di Bernard-Soulier	AD – AR (autosomica recessiva)	-
Sindrome delle piastrine grigie	AD - AR	Mielofibrosi, splenomegalia, elevati livelli di vitamina B12
Piastrine di dimensioni normali
Trombocitopenia con assenza del radio (TAR syndrome)	AR	Megacariociti ridotti, assenza bilaterale del radio, malformazioni
Piastrinopatia familiare con predisposizione a leucemia mieloide acuta	AD	Evoluzione in mielodisplasia o leucemia nel 40% dei casi
Trombocitopenia ANKRD26-correlata	AD	Aumentato rischio leucemico
Piastrine di piccole dimensioni		-
Sindrome di Wiskott-Aldrich	X-linked	Immunodeficienza severa, eczema
Trombocitopenia X-linked	X-linked	-

Procedendo in questo modo l’approccio al paziente pediatrico con manifestazioni emorragiche sarà certamente più schematico e articolato e consentirà di non sottovalutare né sopravvalutare una clinica che ancora oggi risulta “challenging” nella pratica quotidiana.
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I fenomeni emorragici di tipo muco-cutaneo che si rendono solitamente evidenti con petecchie e/o ecchimosi, sono caratteristici dei disordini a carico di piastrine o vascolari (disordini purpurici)
Fenomeni emorragici che compaiono nei primi anni di vita possono essere ereditari anche in assenza di anamnesi familiare positiva