Famiglie in viaggio

Introduzione
Negli ultimi anni sono aumentati i viaggi internazionali e parallelamente è aumentata la quota di bambini, anche molto piccoli, che viaggiano. E’ compito importante del pediatra informare correttamente i genitori prima di un viaggio, valutando i rischi del viaggio stesso e fornendo gli strumenti per una adeguata prevenzione, eventualmente indirizzandoli anche a centri specializzati nella Medicina dei Viaggi. La valutazione del rischio si basa su 3 fattori principali: fattori legati all’ospite (eventuali patologie di base, età), alle caratteristiche del viaggio (destinazione, durata, motivo del viaggio, sistemazione) e all’ambiente (biologici responsabili di malattie infettive e parassitarie, altitudine, clima, sicurezza di strutture, strade). Gli strumenti per la prevenzione includono i vaccini, la profilassi anti-malarica e l’educazione sanitaria che consiste nel far adottare al viaggiatore delle misure comportamentali finalizzate alla riduzione del rischio.

Vaccinazioni
 Prima di tutto il bambino e l’adulto che viaggiano dovrebbero aver eseguito le vaccinazioni di routine secondo il piano vaccinale del proprio paese. Se la partenza è imminente si possono fare delle modifiche affinché il viaggiatore sia protetto il più possibile. In particolare si possono anticipare le dosi di richiamo di esavalente, pneumococco e meningococco, mantenendo però sempre l’intervallo minimo di 4 settimane tra un vaccino e l’altro. I bambini tra i 6 e gli 11 mesi che andranno in un paese dove esiste il rischio effettivo di morbillo possono anticipare la vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia. Questa vaccinazione eseguita prima dell’11° mese non fornisce però un’adeguata risposta immunitaria ed è quindi consigliabile continuare poi il calendario senza tener conto di questa dose aggiuntiva eseguita in urgenza, facendo cioè la vaccinazione tra il 12-15° mese e il richiamo a 5-6 anni.
Prima di intraprendere un viaggio è importante che i genitori conoscano le vaccinazioni che devono essere eseguite per quello specifico paese o paesi che intendono visitare. Alcune sono obbligatorie per legge e indispensabili per poter entrare nel paese (ad esempio febbre gialla), altre sono raccomandate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e altre sono invece consigliate solo in alcune particolari circostanze. Nella tabella 1 sono riassunte le principali vaccinazioni da eseguire per i viaggi internazionali e nella tabella 2 sono segnalati alcuni siti internet utili per trovare le informazioni necessarie prima di partire.

Norme igienico-comportamentali
Tra le misure di prevenzione queste rivestono un ruolo fondamentale, sono infatti semplici accorgimenti che possono ridurre notevolmente il rischio di acquisire malattie infettive. La tabella 3 mostra le norme per il consumo di acqua ed alimenti sicuri e la tabella 4 le norme per la prevenzione delle punture di insetti. In caso di viaggi verso aree tropicali è importante inoltre prestare attenzione ad animali velenosi, quali serpenti, ragni o scorpioni. I rischi legati al veleno sono determinati dalla presenza di neurotossine che possono dare debolezza muscolare, paralisi, ipotensione ed emorragie. E’ necessario contattare immediatamente un medico in caso di morso/puntura da parte di un animale velenoso, immobilizzare l’arto e applicare un bendaggio a pressione, senza impedire il flusso sanguigno, e non incidere l’area del morso. Anche i morsi di animali non velenosi possono essere pericolosi per la trasmissione di alcune malattie quali ad esempio la rabbia. E’ importante quindi evitare ogni contatto con animali selvatici o domestici non conosciuti. In caso di morso da animale con sospetta rabbia deve essere effettuata la profilassi post-esposizione, anche se è stata eseguita la vaccinazione anti-rabbica; in questo caso il numero di iniezioni sarà minore. Evitare di camminare a piedi nudi sempre e comunque soprattutto nel fango o in zone paludose. Evitare di bagnarsi in acque dolci che possono essere infestate da escrementi umani o animali o infestate da larve di schistosoma. Controllare spesso il proprio corpo per individuare eventuali zecche.
La diarrea del viaggiatore è una malattia a trasmissione oro-fecale che colpisce dal 10 al 50% di tutti i viaggiatori. I bambini sono sicuramente i soggetti più a rischio nei quali può anche essere mortale. Il germe responsabile nel 50-70% dei casi è l’Escherichia coli enterotossico. Atri batteri importanti sono Campylobacter jejuni, Shighella, Salmonella, Vibrio cholerae. Tra i virus predomina il Rotavirus e Norovirus. Anche alcuni protozoi (Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica, Cryptosporidium parvum, Ciclospora cayetanensis) sono stati riconosciuti come agenti responsabili. I periodi più a rischio sono quelli estivi e la stagione delle piogge.  L’esordio è solitamente acuto e nel 90% dei casi avviene nelle prime 2 settimane di viaggio. Il sintomo principale è la diarrea acquosa che in un quarto dei casi si associa a febbre, vomito, dolori addominali crampiformi e tenesmo. La risoluzione è spontanea nelle maggior parte dei casi. Nei bambini il decorso è più lungo e un rischio temibile è quello della disidratazione. La prevenzione della diarrea del viaggiatore si basa sulle norme igienico-comportamentali per il consumo di acqua ed alimenti sicuri (vedi tabella 3). Generalmente è controindicato l’uso routinario di farmaci per la profilassi. Per quanto riguarda il trattamento, la cosa più importante nel bambino è prevenire la disidratazione, facendo bere soluzioni reidratanti a base di sali e glucosio a piccoli sorsi, frequentemente, anche se presente vomito. Assolutamente controindicati in età pediatrica sono gli anti-diarroici e anti-peristaltici (tipo loperamide) per gli effetti collaterali e per il rischio di prolungare il decorso della malattia. Può essere indicato l’antibiotico in casi di diarrea moderata-severa. Nel caso non sia possibile eseguire accertamenti può essere indicata una terapia empirica con azitromicina oppure con cotrimossazolo o rifaximina e nei ragazzi più grandi con ciprofloxacina. In caso di diarrea importante, soprattutto se associata a febbre elevata, sangue nelle feci o se rifiuto persistente ad assumere liquidi, è raccomandabile consultare un medico del posto.  

La malaria: è indispensabile prima di partire conoscere il rischio malarico della zona dove il bambino andrà a soggiornare in quella particolare stagione. E’ quindi utile fare riferimento ai centri specializzati in Medicina dei Viaggi che saranno in grado di dare tutte le informazioni necessarie. Le misure anti-vettoriali rappresentano il provvedimento più importante per proteggere il bambino e sono riassunte nella tabella 4. A questo si associa la profilassi farmacologia che dipende essenzialmente dal tipo di malaria e dalle eventuali resistenze farmacologiche presenti in quella zona, oltre che dall’età del bambino (vedi tabella 5). Importante è ricordarsi che il trattamento va incominciato prima della partenza, effettuato durante tutto il soggiorno e continuato per un periodo limitato anche dopo il rientro a casa. Una categoria di bambini particolarmente a rischio di malaria è quella dei figli di immigrati che tornano in visita nel loro paese di origine (in letteratura indicato con acronimo VRF: visiting relative and friends), poiché spesso il rischio di contrarre la malaria è sottovalutato da parte dei genitori.

Il ritorno
E’ importante che i genitori riferiscano al pediatra qualsiasi malattia intercorsa durante il soggiorno e in caso di accesso al pronto soccorso è essenziale riferire il recente viaggio. Particolare attenzione va posta in caso di febbre al ritorno da un paese dove la malaria è endemica. Qualsiasi sintomatologia febbrile che compaia dopo sette giorni dall’arrivo in un paese malarico e fino a 3 mesi dopo il rientro deve esser considerata malaria fino a prova contraria. Prima di escluderla sono necessari almeno 3 strisci sottili e a goccia spessa per malaria risultati negativi, eseguiti a distanza di almeno 12 ore.

 

Tabella 1. Vaccinazioni del bambino viaggiatore

VACCINO	caratteristiche	somministrazione	limite inferiore età	inizio efficacia	protezione	raccomandazioni
Febbre gialla	vivo attenuato	1 dose, sottocute	9 mesi (> 6 mesi se alto rischio di malattia)	10 gg	10 anni	aree endemiche
Febbre tifoide	inattivato polisaccarideVi	1 dose, intramuscolo	≥2 anni	15 gg	2 - 3anni	soggiorni prolungati, viaggi avventurosi, condizioni igieniche scadenti in aree a maggior rischio (soprattutto sud Asia)
	vivo attenuato	3 dosi per via orale a giorni alterni	5 anni	10 -15 gg	1-3 anni
Epatite A	inattivato	1 dose intramuscolo richiamo a 6-12 mesi. Dose pediatrica < 16 anni	12 mesi	15 gg	a lungo termine dopo due dosi	aree endemiche
Colera	inattivato	2 dosi per via orale a distanza 1 settimana 3 dosi nei bambini tra 2-6 anni	2 anni	7 giorni dall’ ultima dose	2 anni nei b>6 anni, 6 mesi nei b< 6 anni	Soggiorni prolungati, viaggi avventurosi in aree endemiche
Meningococco ACYW135	inattivato coniugato	1 dose intramuscolo	1 anno	15 gg		aree endemiche, in particolare Africa sub-Sahariana (cintura della meningite)
Encefalite giapponese	inattivato	2 dosi im a distanza 28 gg. Richiamo dopo un anno se nuova esposizione	2 mesi	dopo seconda dose		attività all’aperto e soggiorni prolungati in zone rurali (Sud est asiatico, Cina, Russia orientale, subcontinente indiano) nei periodi di trasmissione
Rabbia	inattivato	3 dosi intramuscolo (0, 7, 21-28 gg)	12 mesi	dopo 3 dosi	2-3 anni	soggiorni prolungati, viaggi avventurosi in aree endemiche (soprattutto Africa, Asia meridionale)
Meningoencefalite da zecca (TBVE)	inattivato	3 dosi im	12 mesi per la formulazione europea 3 anni per la formulazione russa	14 gg dopo la seconda dose	3-5 anni	soggiorni in aree boscose con attività all’aperto in paesi endemici tra aprile e novembre

Tabella 2: Siti internet utili per trovare le informazioni necessarie prima di partire

CDC Health Information for International Travel 2014 (Yellow book): http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home-2014
WHO Disease Outbreak News: http://www.who.int/csr/don/en/
WHO vaccine position paper: http://www.who.int/immunization/documents
Ministero degli Affari Esteri: http://www.esteri.it/mae/it

Tabella 3. Consumo di acqua ed alimenti sicuri

- bere solamente acqua e bevande in bottiglie sigillate e preferire bottiglie con capacità non superiore ad 1 litro;  evitare il ghiaccio nelle bevande
- in alternativa l’acqua deve essere sterilizzata tramite bollitura per almeno 10 minuti o con trattamenti chimici (a base di cloro-iodio).
- per l’igiene personale (come lavarsi i denti), per la preparazione degli alimenti e per lavare biberon o ciuccio utilizzare acqua sterilizzata
- non mangiare verdura cruda, frutta non sbucciata, carne  e pesce crudi, molluschi
- consumare solo latte bollito o pastorizzato ed evitare formaggi freschi e prodotti caseari artigianali
- non mangiare uova crude o poco cotte o cibi che le possono contenere
- in generale evitare cibi e bevande preparate da venditori ambulanti
- lavarsi frequentemente le mani

Tabella 4. Prevenzione delle punture di insetti:

- evitare l’esposizione alle zanzare tra il tramonto e l’alba, periodo in cui di solito le zanzare pungono, permanendo in ambienti chiusi e preferibilmente con aria condizionata
- indossare vestiti chiari e lunghi che coprano braccia e gambe e preferire scarpe chiuse. I colori scuri sembrano attirare le zanzare e le mosche tse-tse
- applicare sulla cute esposta repellenti; il principio attiva allontana gli insetti senza ucciderli. Preferire sostanze che contengono DEET (dietil-m-toluamide) o icaridina (KBR) a concentrazioni  almeno al 20%. Per le linee guida americane (CDC) la maggior parte di prodotti possono essere utilizzati in bambini di età superiore ai 2 mesi. Le linee guida italiane ne limitano invece l’utilizzo sotto i 2 anni di età. Evitare di applicarli sulle mani per rischio ingestione. Andrebbero riapplicati ogni 3-4 ore.
- utilizzare spray insetticidi, serpentine e fornellini elettrici antizanzare
- usare zanzariere trattate con insetticidi (permetrina) alle finestre e intorno al letto

Tabella 5. Principali farmaci per la profilassi della malaria in età pediatrica.

Prevenzione	Farmaco	Dosaggio pediatrico		Indicazioni profilattiche
Aree clorochino-sensibili	Clorochina-fosfato (sciroppo o compresse da 250 mg=150 mg clorochina base)	Dose settimanale 5 mg/kg clorochina base, fino a 300 mg (dose adulti)		La profilassi deve iniziare due settimane prima della partenza, continuare durante il periodo di permanenza e per 4 settimane dopo aver lasciato l’area
Aree clorochino-resistenti	Atovaquone/proguanil (compresse adulti: 250 mg di atovaquone + 100 mg di proguanil; compresse pediatriche: 62,5 mg di atovaquone + 25 mg di proguanil)	Dose giornaliera: 5-8 kg: ½ cp pediatrica 8-10 kg: ¾ cpr pediatrica 11-20 kg: 1 cp pediatrica 21-30 kg: 2 cp pediatriche 31-40 kg: 3 cp pediatriche >40 kg: 1cp da adulti		La profilassi deve iniziare 1 o 2 giorni prima della partenza, continuare durante il periodo di permanenza e continuare per 7 giorni dopo aver lasciato l’area. Assumere con pasto grasso
	Meflochina (compresse da 250 mg) NB: Meflochina resistenza in Sud Est asiatico (confine tra Tailandia e Cambogia e Myanmar)	Dose settimanale: < 9 kg kg: 5 mg/kg 9-19 kg: 1/4 di cp 20-30 kg: 1/2 cp 31-45 kg: 3/4 di cp >45 kg: 1 cp		La profilassi deve iniziare 1-3 settimane prima della partenza,continuare durante il periodo di permanenza e per 4 settimane dopo aver lasciato l’area
	Doxiciclina (compresse da 100 mg)	Dose giornaliera 1,5 -2,2 mg/kg die, fino a 100 mg/die. Non usare nei bambini di età inferiore agli 8 anni e < 25 kg		La profilassi deve iniziare 1 o 2 giorni prima della partenza, continuare durante il periodo di permanenza (che non deve superare i 28 giorni) e per 4 settimane dopo aver lasciato l’area

Da ricordare

La profilassi per la malaria si basa sulla prevenzione delle punture di zanzara e sulla somministrazione di farmaci anti-malarici

Nel bambino viaggiatore tra 6 e 11 mesi di età la vaccinazione contro il morbillo è  raccomandata prima della partenza, ma questa dose non deve essere considerata e dovrà effettuare comunque le due dosi previste dal calendario vaccinale