La valutazione auxologica dal vivo

La crescita rappresenta il fenomeno biologico fondamentale che caratterizza l’età evolutiva ed è quindi logico che sia sempre stata considerata un indice fondamentale per valutare lo stato di salute di un soggetto. Ne deriva la necessità da parte soprattutto del pediatra di famiglia di monitorarla nel tempo e di saper cogliere precocemente quegli elementi che possono far sospettare una patologia e/o che comunque meritano una più attenta valutazione e un maggiore approfondimento in ambiente specialistico.

I due parametri fondamentali con cui dovrebbe sempre iniziare una valutazione clinica sono la statura e il peso.

Statura

Nella Tabella 1 a e b viene evidenziata la modalità “ideale”  di misurazione della statura

Tab. 1a  
Misurazione della statura nel bambino di età inferiore ai 2 anni ( o comunque non in grado di mantenere la posizione eretta)
La lunghezza va misurata da  supino con l'utilizzo di un infantometro e richiede due esaminatori  (uno può essere un  genitore) di cui  uno tiene la testa del bambino ferma contro il poggiatesta dello strumento  mentre l’altro rileva la misurazione facendo aderire al piano le gambe e curando che la pianta dei piedi poggi in maniera completa sulla superficie verticale scorrevole.  La posizione corretta del capo si ottiene quando i bordi inferiori dell'orbita sono sullo stesso piano verticale dei meati uditivi esterni  (Piano di Francoforte). Bisogna porre particolare attenzione alla posizione della testa che non deve essere piegata in avanti o indietro, alla non completa estensione delle gambe e alla non perfetta aderenza della pianta dei piedi al piano verticale.

In sintesi :
Posizione supina.
Piano di misura orizzontale.
Capo mantenuto con il vertice a contatto con la barra verticale, in posizione corrispondente al “piano di Francoforte”
Spalle, natiche e gambe del bambino a contatto con il piano di appoggio (gambe mantenute estese dall’operatore), braccia appoggiate ai lati del tronco e piedi mantenuti a 90° rispetto al piano di appoggio.
Fare scorrere la barra verticale fino a raggiungere il contatto con la pianta dei piedi.

 

Tab. 1b  
Misurazione della statura nel bambino di età  superiore ai 2 anni.
         
Rimuovere scarpe e ogni altro ornamento a livello dei capelli
Bambino scalzo, in posizione eretta, con il dorso, le natiche ed i talloni uniti ed aderenti al piano verticale
con le punte leggermente divaricate.
Capo posto secondo il “piano di Francoforte”: piano parallelo alla base di appoggio passante per il trago
sinistro e per il punto più basso del margine inferiore dell’orbita sinistra
Chiedere al bambino di fare un’inspirazione profonda mentre mantiene la posizione eretta
Portare la barra mobile dello stadiometro in corrispondenza del punto più alto del capo esercitando una pressione sufficiente a comprimere i capelli.
Può essere utile porre un peso di circa 1 Kg sul piano mobile in modo da garantire una migliore aderenza alla volta cranica

 

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Si consiglia di eseguire due volte la misurazione; se i valori ottenuti differiscono al massimo di 4 millimetri si considera la media tra i due dati, nel caso la differenza fosse maggiore è utile una terza misurazione e la media viene calcolata tra i due valori più vicini.

Il dato così ottenuto va riportato sulle grafiche di riferimento. Ne esistono di vari tipi ma la tendenza più diffusa è quella di utilizzare le grafiche dell’OMS nei primi anni di vita e quelle della SIEDP (Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica) nel periodo successivo.

Un valore che si colloca al di sotto del 3° percentile o al di sopra del 97° (corrispondono sostanzialmente alle ± 2 Deviazioni Standard (DS) dalla mediana) merita sempre un approfondimento. In particolare è consigliabile inviare direttamente al secondo livello di riferimento i bambini con altezza < -2,5 DS se di età superiore ai 3 anni e quelli di altezza <-3,0 DS se inferiore.

E’ poi utile graficare la cosiddetta Target Height (TH) o altezza bersaglio che si calcola con la formula riportata nella Tabella 2.

Le misurazioni vanno espresse in centimetri, ambedue i genitori devono essere misurati perché le altezze riferite sono spesso non esatte e (soprattutto nel caso delle basse stature) sovrastimate. Con l’utilizzo della formula si ottiene un dato medio (MHP: midparental height) a cui possono essere aggiunti o tolti 8,5 cm. Un paziente con una statura che si colloca su un canale di crescita fuori dal range così determinato merita un’ulteriore maggiore attenzione.

 

Tab. 2
Formula per calcolare la Target Height (altezza bersaglio)  
Femmine: (altezza del padre -13) + altezza della madre / 2
Maschi: (altezza della madre + 13) + altezza del padre /2

Un altro elemento di giudizio è rappresentato dalla velocità di crescita che prevede la ripetuta misurazione della statura a distanza di 9-12 mesi per rendere minima l’influenza sia della crescita stagionale sia delle eventuali imprecisioni nella misurazione. Anche la velocità di crescita (VC) può essere graficata su apposite curve di riferimento. In linea generale una significativa deflessione o, nel caso della valutazione di una statura elevata, accelerazione della VC meritano un approfondimento diagnostico.

 

Peso

Il secondo parametro auxologico fondamentale è rappresentato dal peso che deve essere misurato come indicato nella tabella 3

Tab.3
Valutazione del peso
NEONATO E LATTANTE:

• Utilizzo di apposita bilancia a pesi mobili o elettronica.
• Soggetto nudo.
• Approssimazione di 100 g.

BAMBINI IN GRADO DI MANTENERE POSIZIONE ERETTA:

• Utilizzo di bilancia dotata di barra a pesi mobili o elettronica.
• Operatore dietro la bilancia.
• Soggetto nudo (o con biancheria intima leggera), con piedi posizionati al centro della piattaforma della bilancia.
• Approssimazione di 100 g.

SOGGETTI PORTATORI DI HANDICAP che non possono mantenere la posizione eretta:
Pesati con una bilancia a sedia o a letto o in braccio al genitore, effettuando successivamente la sottrazione del peso del genitore.

 

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Peso e altezza vengono  utilizzati per calcolare il Body Mass Index tramite la semplice formula

BMI = peso (in Kg)/statura (in metri) elevata al quadrato (Kg/m2) che viene graficato sugli standard di riferimento e permette di valutare, in particolare se ripetuto nel tempo, se vi è una condizione o una tendenza verso l’eccesso (sovrappeso e obesità) o il difetto (magrezze idiopatico-costituzionali o patologiche).
La tendenza attuale è di considerare obeso un bambino con BMI oltre il 95° percentile rispetto alle grafiche di riferimento nazionali (SIEDP) o internazionali (WHO) oppure il valore di 30 utilizzando quelle di Cole.

Si raccomanda in particolare un monitoraggio del BMI nei primi anni di vita perché un aumento eccessivo (adiposity rebound) che si verifica in anticipo rispetto all’aumento fisiologico che si osserva in età peri-scolare è un fattore di rischio riconosciuto per il successivo sviluppo di una vera obesità. Nel considerare il rapporto tra altezza e peso va ricordato che meritano particolare attenzione quelle situazioni in cui un eccesso di peso si accompagna ad una bassa statura perché sono più probabilmente riportabili a patologie.

Per evidenziare se l’eccesso ponderale costituisce un fattore di rischio per complicanze, soprattutto cardiovascolari, si può utilizzare sia la misurazione della circonferenza della vita, che si misura  nel punto medio tra l’ultima costa e la cresta iliaca a livello della ascellare media usando un metro morbido tipo da sarta, sia il rapporto circonferenza vita/altezza che è un sensibile indicatore di rischio se  >0,5.

 

Circonferenza cranica

A questi due parametri fondamentali si aggiunge nei primi 2 anni di vita la misurazione della circonferenza cranica che viene rilevata a livello della massima ampiezza del cranio con un metro a nastro o un metro metallico graduato.

Il nastro di misurazione deve circondare la testa ponendosi 1 cm sopra la glabella anteriormente,  a livello subito superiore delle sopracciglia lungo una linea tangente all’arcata sopraccigliare superiore,  e posteriormente sopra la zona più prominente dell’occipite. Si deve fare attenzione che il nastro sia ben aderente al capo soprattutto nel caso vi siano capelli particolarmente folti o trecce. Il bambino deve essere seduto, anche in braccio al genitore e guardare dritto in avanti.

Le grafiche di riferimento sono quelle dell’OMS e, come nel caso dell’altezza, si considerano normali valori tra il 3° e il 97° percentile dando però grande importanza, nei casi sospetti, alle misurazioni seriate per evidenziare una velocità di sviluppo eccessiva, possibile segno di ipertensione endocranica o una crescita insufficiente.
 

Altre misurazioni antropometriche

Numerosi altri parametri auxologici possono essere rilevati in ambienti specialistici anche perché richiedono la disponibilità di strumentazioni adeguate (per esempio strumento Harpenden per misurare l’altezza da seduto o antropometro per la misura di segmenti corporei) e/o una specifica competenza ( per esempio l’uso del plicometro può fornire valori molto operatore-dipendenti).

In un ambulatorio di primo livello può essere utile eseguire alcune semplici misurazioni quando vi sia il dubbio di una sproporzione corporea:

1) La misura dello span può essere eseguita con un semplice metro a nastro. Il bambino sta in piedi con le braccia completamente estese perpendicolari al corpo e si misura la distanza tra le punte del terzo dito delle due mani. Generalmente il valore così ottenuto è inferiore all’altezza fino ai 10-12 anni per poi diventare superiore.
2) Il rapporto tra segmenti superiore ed inferiore del corpo viene misurato sempre con un metro a nastro avendo come punti di riferimento per il segmento inferiore il punto medio più alto del’osso pubico e la pianta del piede e per il segmento superiore il punto medio più alto del pube e l’estremità del capo. Il rapporto è in genere maggiore di 1 fino a 10 anni per poi diventare uguale ad 1 ed infine essere minore di 1 in pubertà.

Valutazione clinica

La valutazione auxologica è solo una parte di una valutazione clinica più generale che richiede un attento esame di tutti gli organi ed apparati. Gli esempi possono essere molteplici, ci limitiamo a ricordarne alcuni: note dismorfiche minori a livello di occhi, orecchie, naso, denti possono orientare verso sindromi che si accompagnano ad alterazioni auxologiche; specifiche manifestazioni cutanee quali macchie caffè latte o discromie possono orientare verso specifiche endocrinopatie; aumento di volume di organi interni (epato splenomegalia) si hanno in malattie da accumulo; mani corte e tozze possono essere segnali di basse stature genetiche, distribuzione localizzata dell’adipe e presenza di strie rubre sono spesso presenti nella semplice obesità e più raramente nella patologia surrenalica o ipofisaria. Non va dimenticata la regolare misurazione della pressione arteriosa con bracciale proporzionato alla corporatura del bambino.

Particolare importanza rivestono poi la palpazione della tiroide da eseguirsi stando posteriormente al paziente e utilizzando ambedue le mani per palpare la loggia tiroidea in fase di deglutizione e la valutazione della presenza (o assenza) di segni clinici di sviluppo puberale. La stadiazione puberale avviene in base ai noti parametri fissati da alcuni decenni da Tanner.

In sintesi:

nella femmina        

a) se si vogliono cogliere i primi segni di sviluppo puberale vanno osservate attentamente
1) la cute ascellare per evidenziare la comparsa di peli con caratteristiche sessuali secondarie,
2) la zona pubica e in particolare la superficie esterna delle grandi labbra per la stessa ragione,
3) la zona mammaria per evidenziare la presenza di un bottone mammario palpabile che a volte può essere non facile da evidenziare per la presenza di adipomastia
4) l’eventuale estroflessione delle piccole labbra come segnale di estrogenizzazione dei genitali

La valutazione della zona genitale comporta anche una valutazione della morfologia e delle dimensioni clitoridee per escludere segnali di virilizzazione
b) se già in fase puberale può essere necessaria oltre alla stadiazione una valutazione per irsutismo.
Sospetta è la crescita di peli secondari in aree non tipiche del sesso femminile (viso, guance, linea alba ecc). Considerare anche estensione e tipologia delle manifestazioni acneiche.
Se vi è già stato il menarca ricordare di chiedere informazioni su durata e caratteristiche del ciclo e su disturbi ad esso connessi (uso di farmaci antalgici?)

Nel maschio:

 a) se si  colgono i primi segni di sviluppo puberale vanno osservate
1) la cute ascellare per evidenziare la comparsa di peli con caratteristiche sessuali secondarie,
2) il pube e lo scroto per la stessa ragione
3) le caratteristiche dello scroto che diviene più elastico e rugoso
4) le dimensioni dei testicoli che devono raggiungere i 4 cc per segnalare un vero inizio puberale
5) le dimensioni del pene che va misurato stirato dalla base, facendo pressione sul grasso sottocutaneo all’apice e la presenza di fimosi o anomalie minori.

b) se già in fase puberale può essere utile oltre alla stadiazione la valutazione di una ginecomastia con misurazione della ghiandola e palpazione della stessa con paziente sdraiato e la presenza di varicocele valutato con paziente in piedi. Considerare anche estensione e tipologia delle manifestazioni acneiche.

 

Take home messages                    
                            
Una bassa statura può essere già indice di patologia soprattutto se, dopo i 3 anni di vita, è tra -2,5 e -3,0  DS           
Una crescita staturale costante lungo un determinato canale di crescita presuppone che la velocità di crescita sia almeno al 25°      
Il rebound fisiologico del BMI si ha generalmente tra 5 e 6 anni