Le stomatiti

I dati sulla prevalenza delle stomatiti nei soggetti in età evolutiva sono pochi e, come recitano le linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva “l’assenza di protocolli diagnostici e terapeutici standardizzati rende il management delle stomatiti in età pediatrica maggiormente complesso”

Per essere un po’ scolastici…

Definizione: mucositi del cavo orale

Eziologia:

• infettive  virali, micotiche, batteriche
• non infettive (traumatiche, immunomediate, farmaco indotte, neoplastiche)
• idiopatiche e congenite (lingua a carta geografica, lingua scrotale…

le stomatiti viste dal pediatra di famiglia…eccole

Stomatiti infettive
La prima infezione da HVS, generalmente HVS1, in 1/3 circa dei casi si manifesta come gengivostomatite erpetica. Più frequente nei primi 5 anni è caratterizzata da febbre alta (>39 ) remittente (picchi a cattedrale gotica) che  in media dura 4-5 giorni, ma può protrarsi  per 8-10 giorni o più.
La gengivostomatite, presente fin dall’inizio (dolore, rifiuto dell’alimentazione, scialorrea), nei primi giorni di febbre può non essere molto evidente. Per una diagnosi precoce è necessario ricercare l’arrossamento delle papille gengivali. Successivamente l’aspetto del cavo orale diventa tipico:  le gengive, iperemiche e ipertrofiche mostrano lesioni erosive, sanguinanti, con aspetto geografico, coperte da fibrina. Interessati anche lingua, palato e spesso la faccia interna delle guance. Patognomonico ma tardivo l’interessamento extraorale, presente in ¾ dei casi circa: da poche unità a un paio di decine di vescicole erpetiche tipiche.

La terapia precoce con aciclovir (entro 72, massimo 96 ore dall’esordio) riduce significativamente la durata dei sintomi (4 vs 7 giorni per la difficoltà ad alimentarsi, 3 vs 6 giorni per la difficoltà a bere, 4 vs 8 giorni per la scialorrea, 4 vs 5 giorni per il dolore), il tempo necessario alla guarigione delle lesioni (4 vs 6 giorni) e la contagiosità (1vs 5 giorni) rispetto al placebo. Nessun vantaggio nella somministrazione dopo le 96 ore. Nessun effetto avverso grave.

Gli enterovirus (coxsackievirus A 16  il più comune, ma anche enterovirus umano 71… etc… ) sono gli agenti eziologici della malattia mano piedi bocca. Non necessariamente le tre sedi sono interessate nello stesso momento: è frequente che la stomatite preceda le lesioni palmo-plantari.
La comparsa delle vescicole fusate, risiformi, su palmi delle mani e piante dei piedi chiarisce la diagnosi. Non frequente ma possibile e documentata la malattia nell’adulto, soprattutto nei genitori dei bambini affetti.
Nei più piccoli,
Stomatiti non infettive immunomediate

Minimo comune denominatore l’afta: inizia come una papula eritematosa, dolente che si erode rapidamente, ne risulta un’ulcera necrotica a stampo, rotonda o ovalare, col fondo ricoperto di fibrina


afte minori (75-85%), 2 -8 mm di diametro, guarigione in10-14 giorni; più frequenti dopo i 10 anni
afte maggiori (10-15%), > 10 mm di diametro, guarigione in 10-30gg; tipiche del palato molle possono interessare anche la mucosa cheratinizzata; possono comparire in tutta l’età pediatrica.

Per completezza ( in età pediatrica non ci sono): afte erpetiformi (5-10%) gruppi multipli di piccole lesioni confluenti, guarigione in 1-2 settimane, sono tipiche dell’adulto

Frequente nell’infanzia l’aftosi orale ricorrente (AOR): più di 3 episodi/anno di afte, solitarie o multiple, in bambini per il resto sani. Generalmente scompare dopo la terza decade.
Le lesioni interessano la mucosa molle, non-masticatoria, della cavità orale. Sedi  preferenziali: la superficie inferiore della lingua, il pavimento della bocca, le superfici  delle labbra, i fornici gengivali, il palato molle, l’orofaringe.
Le afte provocano un dolore circoscritto e molto intenso, rendendo difficoltosa la masticazione e l’eloquio, guariscono spontaneamente, senza esiti, in 1-4 settimane.
La lesione sembra mediata da linfociti citotossici, attraverso la produzione di TNF alfa e altre citochine.

I fattori genetici hanno una grande importanza (90% di probabilità se sono affetti entrambe i genitori, alta correlazione nei gemelli monozigoti).

La diagnosi di aftosi orale ricorrente è una diagnosi di esclusione, prima di “chiudere il caso” è necessario:

a) escludere che le afte siano espressione di microtraumatismi (malocclusione?)
pensarci specie se l’afta è in sede fissa.
Pensare all’uso maldestro di spazzolino o filo interdentale, abitudini viziate.

b) afte da farmaci? La lista di farmaci che provocano lesioni della mucosa orale è lunga (FANS, metotrexate, penicillamina etc): importante l’ anamnesi.


c) celiachia? E’ nota da tempo la correlazione tra AOR e celiachia, anche se studi più recenti non hanno riscontrato una differenza significativa di prevalenza tra celiaci e non celiaci. In letteratura si consiglia di escludere la celiachia, quindi sierologia (anti TTG.)

d) “allergia”? Non mancano in letteratura segnalazioni di una correlazione tra alcuni alimenti (cioccolato, fragole, arachidi, coloranti etc)e afte orali, anche se questo non è mai stato dimostrato in modo formale, può essere ragionevole un tentativo di esclusione dietetico.

Terapia:
consigli di ordine generale
evitare cibi e bevande acidi che possano esacerbare il dolore, preferire alimenti poco consistenti, da non masticare: creme, passati, polpettine morbide…
 
Farmaci “da banco”
blandi anestetici topici: benzidamina, lidocaina; pellicole protettive bioadesive, colluttori, gel, spray ( solitamente a base di sucralfato, aloe o acido ialuronico, tocoferolo acetato micronizzato )

Se i trattamenti precedenti non risultano efficaci
corticosteroidi topici: flucinonide gel o pomata, desametasone in soluzione viscosa, clobetasolo pomata, diflucortolone associato a josamicina;
ricordare che l’utilizzo di corticosteroidi topici può facilitare l’insorgenza di una candidiasi orale.
Per la terapia delle afte maggiori persistenti si può prendere in considerazione la somministrazione intralesionale di triamcinolone acetonide;
nei casi veramente importanti, ma qui la terapia è, per lo meno, condivisa con un secondo o terzo livello, cortisonici sistemici, talidomide, anticorpi anti TNF alfa.
Ricordare che  l’utilizzo di corticosteroidi topici può facilitare l’insorgenza di una candidiasi orale.

Medico & Bambino 5/2008

Afte come sintomo (minore) di un corteo sintomatologico caratterizzato da febbre periodica:

a) PFAPA: ci si pensa, ma le afte dove sono? Nella maggior parte dei casi la diagnosi di PFAPA la si fa sulla periodicità della febbre e la faringite…afte…. non pervenute!
b) Neutropenia ciclica: molto meno frequente, e anche qui, non è l’aftosi  che cattura l’attenzione.. come sopra.
c) Altre febbri periodiche…pensiamoci.

Medico & Bambino 5/2008

Quando le afte sono importanti, persistenti (AFTOSI COMPLESSA), ricercare attivamente segni e sintomi di accompagnamento (occhio, articolazioni, intestino…) Le afte possono essere un sintomo iniziale di MICI …e l’aftosi orale è uno dei sintomi cardine della malattia di Bechet (le afte orali possono essere l’unico sintomo per molto tempo)…patologia  rara, ma ricordiamola.

Per finire:

spigolando dalle linee guida, da pediatra di famiglia, ho scelto:
 
I pazienti sottoposti a terapia inalatoria steroidea devono sciacquare la bocca con acqua dopo ogni trattamento

 Nei bambini con disabilità si raccomanda di incrementare l’igiene orale domiciliare con il coinvolgimento consapevole dei genitori e del personale di supporto, unitamente a controlli periodici regolari dall’odontoiatra pediatrico e/o dall’igienista dentale.


Take home messages
Ricordiamo che la stomatite aftosa  non è  sostenuta da infezioni virali (HSV1 e altri herpes virus)
Il periodo di contagiosità della stomatite erpetica è mediamente una settimana